Fibromialgia e Dor Crônica

O que é a fibromialgia?

A Fibromialgia é uma condição clínica caracterizada pela ocorrência de dor músculo-esquelética generalizada crônica e pontos dolorosos (tender points) na ausência de processos inflamatórios articulares ou musculares.  Codigo Internacional de Doenças - CID10 - M79.7 

Quando surgiu o diagnóstico de Fibromialgia?

A síndrome fibromiálgica (SFM) é reconhecida desde meados do século XIX. Gowers, em 1904, sugeriu o termo “fibrosite” para cognominar as síndromes dolorosas musculares regionais Várias denominações como “fibrosite”, reumatismo muscular, miofascites, mialgia, síndrome dolorosa miofascial foram adotadas. Yunus et al. (1981) propuseram o termo “fibromialgia” para denominar “fibrosite”, pois nesta entidade não há inflamação tecidual, apenas dor muscular difusa, relacionada a outras anormalidades do sistema nervoso central (SNC).

Quais as caracteísticas da fibromialgia?

Estudo multicêntrico revelou que a combinação de dor difusa, bilateral, acima e abaixo da cintura, nas extremidades e no esqueleto axial e, pelo menos, a identificação clínica desses pontos favorece o diagnósticos de fibromialgia. Esses pontos dolorosos  estão relacionados com depressão, fadiga e anormalidades do sono. A ocorrência da Fibromialgia independe de idade, nível sócio económico e cultural dos indivíduos.

Como é o quadro clínico da fibromialgia?

As dores musculares generalizadas são sintomas característicos da fibromialgia Entretanto, rigidez matinal, fadiga, anormalidades sensitivas, neurovegetativas, cognitivas e de qualidade do sono, cefaleia, hipersensibilidade ao frio, hiperemia cutânea, dismenorréia, síndrome de cólon irritável, cistite de repetição, fenómeno de Raynaud, ansiedade e depressão podem ou não associar-se a elas.

Como é feito o diagnóstico da Fibromialgia?

O diagnóstico da Fibromialgia é clínico. Não há evidências de anormalidades laboratoriais ou radiológicas. Os critérios diagnósticos da fibromialgia sugeridas são:
• História clínica: dor cronica generalizada localizada no hemicorpo direito e esquerdo, acima e abaixo da cintura, além do eixo axial (regiões da coluna cervical, face anterior do tórax, coluna dorsal e/ou coluna lombar)
• Exame físico: ocorrência de dor à palpação digital com 4 kg/força/cm2 em áreas denominadas de pontos dolorosos (tender points) 

1. inserção dos músculos suboccipitais na nuca;
2. ligamentos dos processos transversos da quinta a sétima vertebra cervical;
3. bordo rostral do trapézio;
4. músculo supra-espinhoso;
5. junção do músculo peitoral com a articulação costocondral da segunda costela;
6. área situada dois centímetros proximais ou distais ao epicôndilo lateral do cotovelo;
7. quadrante látero-superior da região glútea, distal à espinha ilíaca;

8. inserções musculares no trôcanter femoral; 

9. região situada dois centímetros rostralmente à linha articular do côndilo medial do fêmur.

Existe diagnóstico diferencial com fibromialgia?

Sim, O diagnóstico diferencial da fibromialgia inclui a síndrome dolorosa miofascial (SDM), as poliartrites, as polineuropatias periféricas o hipotireoidismo e a polimialgia reumática, dentre outras condições.Várias outras afecções podem constituir comorbidades com a fibromialgia, incluindo a depressão, a síndrome do cólon irritável, as cefaléias e a síndrome da fadiga crônica. 

Qual a relação entre depressão e fibromialgia?

Aproximadamente 25% dos doentes com fibromialgia apresentam depressão maior e 50% história de depressão em algum período da vida. Os sintomas de depressão incluem fadiga, desânimo, falta de energia, alterações do sono e dor crônica.
 

Distúrbios do Sono e fibromialgia

O sono não reparador está clinicamente relacionado à intensidade e à duração da dor musculo esquelética. Sabe-se, hoje, que o distúrbio do sono, caracterizado pela intrusão de ondas alfa nas ondas delta, não é específico da fibromialgia, pois ocorre na minoria dos pacientes. Outros distúrbios da arquitetura do sono estão presentes e todos se relacionam com alterações bioquímicas de neurotransmissores, como a serotonina e a substância P.

Substancia P e Fibromialgia

A Substância P é um importante neurotransmissor nociceptivo. Há dois estudos que, definitivamente, de- mostram um aumento de três vezes na quantidade de substância P em LCR de pacientes fibromiálgicos(13-14). Esses achados, de aumento dos níveis de substância P, estão de acordo com a noção de que a sensibilização central é o início da patogênese da fibromialgia.

 

Qual a relação entre doença reumática e fibromialgia?

Algumas afecções reumatológicas como artrite reumatóide (AR), síndrome de Sjögren ou lúpus eritematoso sistêmico (LES) podem apresentar-se inicialmente como dor difusa e fadiga. Nestes casos, a fibromialgia pode coexistir.  Cerca de 12% dos doentes com Artrite Reumatoide, 7% dos doentes com osteoartrose e 22% dos casos de Lupus Eritematoso Sistêmico apresentam associadamente fibromialgia. 

Qual a relação entre fibromialgia fenômeno de Raynaud e outras afecções reumáticas?

Cerca de 20% a 35% dos doentes com fibromialgia apresentam fenômeno de Raynaud e secura da mucosa ocular e oral sugerindo síndrome de Sjögren. A polimialgia reumática pode apresentar-se de modo similar à fibromialgia Naquela condição os pontos dolorosos não são achados constantes, a velocidade de hemossedimentação é elevada e a evolução é favorável com uso de corticosteróides. A espondilite anquilosante se apresenta como comprometimento axial, redução da flexibilidade à movimentação da coluna toracolombossacral e alterações radiológicas típicas; a ocorrência de sinovite e alterações sistêmicas do tecido conectivo auxiliam o diagnóstico destas últimas afecções. A miosite inflamatória e as miopatias metabólicas podem ocasionar fraqueza e fadiga muscular, mas geralmente não causam dor difusa. Não ocorre fraqueza muscular significativa em casos de fibromialgia; quando presente, é devido à dor e ao desuso. As enzimas musculares são normais e o quadro histopatológico também é normal ou inespecífico em biópsias musculares de doentes com fibromialgia. Afecções metabólicas ou inflamatórias podem ocorrer em doentes com fibromialgia, incluindo o hipotireoidismo e o diabetes mellitus; entretanto, tratamento das condições não implica em regressão das manifestações da fibromialgia. 

Qual a relação entre síndrome de fadiga crónica e fibromialgia?

A síndrome da fadiga crônica (SFC) apresenta similaridade com a fibromialgia. Os sintomas se instalam agudamente após doenças infecciosas e se caracterizam pela persistência de fadiga debilitante e desconforto após os exercícios. Cerca de 75% dos doentes com diagnóstico de síndrome da fadiga crônica apresenta fibromialgia.

Como é a fisiopatologia da fibromialgia?

Mecanismos neurogênicos
A fisiopatologia da fibromialgia está relacionada a anormalidades no Sistema Nervoso Central. Várias evidências sugerem que a dor experienciada pelos doentes com fibromialgia resulta de anormalidades no processamento sensitivo no Sistema Nervoso Central. 

Os estudos sugerem que o processamento sensitivo é anormal em doentes com fibromialgia  A Dor é o sintoma mais importante da fibromialgia. Anormalidades periféricas podem desempenhar algum papel na patogênese da fibromialgia . Os nociceptores são ativados por estímulos mecânicos, térmicos e/ou químicos teciduais. Neurotransmissores liberados retrogradamente (sP – substância P, neurocininas, PGRC) modificam a atividade da placa motora. 

Qual a relação entre a atitude positiva e negativa, dor e fibromialgia

A atividade mental do indivíduo influencia a sensação dolorosa desagradável, pois modifica o fluxo sangüíneo no giro anterior do cíngulo. Isto significa que a atividade pré-frontal cortical (pensamento positivo ou negativo) pode influenciar a percepção da dor.  É esta a base funcional da somatização e da eficácia da terapia cognitivo-comportamental em doentes com fibromialgia .

Qual a relação do Sono com as dores crônicas e a fibromialgia?

A depleção da serotonina ocasiona redução da duração do sono não REM e aumento das queixas somáticas, depressão e percepção de dor. A redução da atuação de serotonina nos receptores serotoninérgicos do SNC encefálico e espinal, pode ocasionar redução na produção de hormônios do eixo hipotálamo-hipofisário- adrenal, do sono delta e da sP no encéfalo. O aumento da sP na medula espinal relaciona- se à alodínea e à hiperalgesia difusa. É possível que a hipoatividade destes neurotransmissores justifique a ocorrência de dor em casos de fibromialgia . É provável, portanto, que nos doentes com fibromialgia ocorram disfunções no SNC relacionadas à sensibilização nociceptiva e à inadequação da modulação da sensibilidade dolorosa. Parece ocorrer aumento da atividade de neurotransmissores excitatórios e deficiência da atividade dos neurotransmissores inibitórios em casos de fibromialgia; o aumento da atividade dos neurotransmissores excitatórios, especialmente da sP e a deficiência de neurotransmissores inibitórios, em especial da serotonina, poderiam implicar na percepção alterada dos estímulos nociceptivos. Portanto, déficit serotoninérgico, incluindo desrregulação serotoninérgica do eixo hipotálamo-pituitário, anormalidades no eixo hipófise-adrenal, anormalidades na atuação da sP, do peptídeo geneticamente relacionado à calcitonina e dos receptores de NMDA do SNC parecem ocorrer nos casos de fibromialgia.

Qual a relação entre Anormalidades músculo-esqueléticas e a fibromialgia?

O falta de condicionamento físico é característico em doentes com fibromialgia e exerce papel importante na expressão dos sintomas; predispõe-nos a microtraumatismos musculares, à dor e à fadiga crônica. O metabolismo muscular é normal apesar de haver redução da oxigenação nos locais dos pontos dolorosos, provavelmente resultante da falta de condicionamento físico.

Como é o mecanismo de dor referida na fibromialgia?

A sensibilização dos nociceptores é responsável pela dor localizada à digitopressão e contribui para o mecanismo de dor referida. A dor referida, em grande parte, é devido à sensibilização dos neurônios sensitivos da substância cinzenta do corno posterior da medula espinal que apresentam ampliação de seus campos receptivos e se tornam reativos aos estímulos nociceptivos e não nociceptivos.


Referencia: Kaziyama, H.H.S., Lin, T.Y., Teixeira, M.J., Piagge, F.D. Síndrome fibromiálgica. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):111-27,


Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista, Médico do Esporte
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 22/11/1010.