Dr. Marcos Britto da Silva - Ortopedia, Traumatologia e Medicina Esportiva: 08/01/2011 - 09/01/2011

Glicasamina e Glicosamina / Condroitina

Recebi essa pergunta do Post sobre Artrite e Artrose e resolvi respondê-la como um novo post pois ela é muito freqüente no consultório.
Dr. Marcos, eu gostaria de saber se a glutosamina ajuda a controlar a artrose, tenho artrose no pé esquerdo, existe algum outro medicamento para o tratamento mais avançado que a glutosamina?

O uso glicosamina e glicosamina / condroitina é um assunto controverso. Para indicarmos o uso ou contra-indicar o uso de medicamentos devemos nos basear na literatura médico de melhor qualidade. Isso é chamado de Medicina Baseada em Evidências. Quando revisamos os trabalhos com melhor evidência não encontramos nenhum que de subsídio para o uso da glicosamina como um condro regenerador ( capacidade de regenerar ou impedir o degeneração cartilaginosa ) em 2 anos de tratamento quando comparado ao medicamento placebo (remédio sem efeito - pílula de açúcar), revisão recente da Cochrane mostra que a glicosamina pode reduzir a dor numa parcela dos seus usuários e dessa maneira melhorar a função ( movimento da junta ) da articulação principalmente nos casos mais brandos de artrose.
A glicosamina pode ser achada naturalmente no corpo e é usada pelo corpo na construção dos blocos de cartilagem.  Nos Estados Unidos a Glicosamina é usada como um suplemento alimentar e pode ser comprada em supermercados sem receita médica, em comprimidos ou até mesmo misturada a sucos de laranja, etc.
No Brasil a Glicosamina é comercializada como medicamento e com um custo muito mais alto. Discordo dessa forma de comercialização e da propaganda feita com esse suplemento alimentar ( nutracéutico). No dia a dia não prescrevo Glicosamina, porém, se meu médico prescreveu você deve tomar. Paciente que chegam ao consultório e perguntam sobre se devem continuar tomando Glicosamina ou associação Glicosamina Condroitina explico esses pontos e o paciente decide. Sou favorável ao uso como suplemento alimentar se o paciente estiver tendo melhora da dor. Nesses casos sugiro que ele traga o medicamento dos Estados Unidos pois a diferença de preço paga a ida e volta além de alguns dias passeando o que sem dúvida vai ajudar a melhorar qualquer dor!
Em relação a medicamentos mais modernos leia o post sobre Artrite e Artrose.


Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 12/06/2009

Leia mais sobre artrose

O que fazer quando ocorrer Divergência entre a indicação Médica e o Plano de Saúde

A escolha do melhor material para a sua cirurgia é do seu cirurgião. Quando indicamos uma determinada órtese ou prótese é porque conhecemos esse material e temos treinamento para usá-lo.
O uso de cada material e técnica cirurgica deve ter um treinamento específico. Quando a operadora de saúde troca ( ou recusa a prescrição) do material indicado pelo médico ela está pensando somente no lucro, a saúde do paciente fica em segundo lugar. Contratamos um plano de saúde para ter saúde e não para que a operadora tenha ganhos a despeito do melhor tratamento disponível.
Você tem direito a uma avaliação por um médico da empresa operadora de saúde (Médico Perito), a negativa deve ser formal, não aceite negativa por telefone. Caso ocorra divergência entre o médico perito da operadora e o seu cirurgião, você tem direito a uma terceira opinião, de um profissional escolhido de comum acordo entre você e o plano de saúde e pago pelo plano de saúde.
Exemplo: Seu médico indicou a reconstrução do ligamento cruzado anterior com o uso de parafusos bioabsorvíveis e a operadora disse que você tem direito somente a parafusos de interferência metálicos ou de fabricação nacional. Nesse caso você pode solicitar a operadora uma avaliação por um médico indicado por ela ( perito da operadora) que poderá concordar ou não com o seu cirurgião.
Caso o perito da operadora concorde com seu cirurgião o problema está resolvido, se ele discordar você pode solicitar a terceira opinião.
A relação com o plano de Saúde é uma relação de consumo. Cabe a operadora o ônus da prova, cabe a operadora provar que o material sugerido por ela é superior ao prescrito pelo cirurgião. Para tratar a nossa saúde procuramos sempre o melhor. Caso não exista trabalho que comprove a superioridade do material indicado pela operadora esta deve liberar o material solicitado pelo seu médico pois esse é o profissional que conhece o seu caso e está habilitado para saber o que é melhor para a sua saúde.

Quando indicamos um tratamento por escrito num receituário, isso é o pensamento do médico do que é melhor para o paciente, não é correto a negativa pura e simples. As solicitações de laudos complementares devem ser feitas sempre por escrito. O que vale sempre é o que está escrito. O médico mesmo que não seja credenciado pela operadora ou plano de saúde pode solicitar exames e procedimentos e os palnos de saúde não podem recusar-se a realiza-los. Qualquer negativa do plano de saúde deve ser sempre por escrito não aceite recusa por telefone se por preciso grave a ligação telefonica.

Leia abaixo a resolução núnero 8 do Consu - Conselho de Saúde Suplementar (publicada no Diário Oficial nº 211 - quarta feira - 04.11.98) Aprovado pelo Ministro da Saúde Jose Serra.
Art.4° As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências:
V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora; 
Em 12 de janeiro de 2010 a Anvisa também publicou uma resolução normativa numero 211 onde reafirma que cabe ao medico indicar a melhor protese para o paciente.

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 211, DE 11 DE JANEIRO DE 2010.
Artigo 18
2º Para fins do disposto no inciso VI deste artigo, deve ser observado o seguinte:
I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Anexo desta Resolução Normativa;

II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; e
III - em caso de divergência entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora.
§ 3º Para fins do disposto no inciso IX deste artigo, o imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção. 

A integra da resolução do Consu:
Resolução CONSU n.° 08
(publicada no DO nº 211 - quarta feira - 04.11.98)
Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.
O Presidente do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, instituído pela Lei n.º 9.656, de 03 de junho de 1998, no uso de suas atribuições legais e regimentais, de acordo com a competência normativa que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentação do regime de contratação e prestação de serviços de saúde suplementar,
RESOLVE:
Art.1° O gerenciamento das ações de saúde poderá ser realizado pelas operadoras de que trata o art. 1º da Lei n.º 9.656/98, através de ações de controle, ou regulação, tanto no momento da demanda quanto da utilização dos serviços assistenciais, em compatibilidade com o disposto nos códigos de éticas profissionais, na Lei n.°9 .656/98 e de acordo com os critérios aqui estabelecidos.
§ 1° As sistemáticas de gerenciamento das ações dos serviços de saúde poderão ser adotadas por qualquer operadora de planos ou seguros privados de assistência saúde e/ou operadora de plano odontológico, independentemente de sua classificação ou natureza jurídica.
§ 2° Caberá ao Ministério da Saúde a avaliação nos casos de introdução pelas operadoras de novas sistemáticas de gerenciamento da atenção `a saúde do consumidor.
Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:
I - qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou o de Odontologia;
II - qualquer atividade ou prática que caracterize conflito com as disposições legais em vigor;
III – limitar a assistência decorrente da adoção de valores máximos ou teto de remuneração, no caso de cobertura a patologias ou eventos assistenciais, excetuando-se as previstas nos contratos com cláusula na modalidade de reembolso;
IV - estabelecer mecanismos de regulação diferenciados, por usuários, faixas etárias, graus de parentesco ou outras estratificações dentro de um mesmo plano;
V - utilizar mecanismos de regulação, tais como autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o atendimento em situações caracterizadas como de urgência ou emergência;
VI - negar autorização de procedimento em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada, cooperada ou referenciada da operadora; 
VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços;
VIII - estabelecer em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental.
Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:
I – "franquia", o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada;
II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.
Parágrafo único - Nos planos ou seguros de contratação coletiva empresarial custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente em procedimentos, como fator moderador, na utilização dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar, para fins do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei n°9656/98
Art.4° As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências:
I - informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário do plano ou seguro, no instrumento de contrato e no livro ou indicador de serviços da rede:
a) os mecanismos de regulação adotados, especialmente os relativos a fatores moderadores ou de co-participação e de todas as condições para sua utilização;
b) os mecanismos de "porta de entrada", direcionamento, referenciamento ou hierarquização de acesso;
II - encaminhar ao Ministério da Saúde, quando solicitado, documento técnico demonstrando os mecanismos de regulação adotados, com apresentação dos critérios aplicados e parâmetros criados para sua utilização; 
III - fornecer ao consumidor laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso do contrato, decorrente da utilização dos mecanismos de regulação;
IV - garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de um dia útil a partir do momento da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação, ou em prazo inferior quando caracterizada a urgência.

V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;
VI – informar previamente a sua rede credenciada e/ou referenciada quando houver participação do consumidor, em forma de franquia, nas despesas decorrentes do atendimento realizado
VII – estabelecer, quando optar por fator moderador em casos de internação, valores prefixados que não poderão sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias.
Art. 5° Aplicam-se as disposições desta Resolução aos contratos celebrados na vigência da Lei 9656/98, de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigência, a partir das respectivas adaptações.
Art. 6° Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação, revogando as disposições em contrário.

JOSÉ SERRA

Dr. Marcos Britto da Silva
Botafogo, Rio de Janeiro, Brasil
Ortopedia, Traumatologia, Medicina do Esporte
Página atualizada em 09/05/2010

Ombro Congelado e Capsulite Adesiva

Várias patologias do ombro provocam uma inflamação na cápsula articular que começa a aderir nas estruturas ao redor levando a perda de mobilidade do ombro.

O que é capsulite adesiva?
A capsulite adesiva é uma doença do ombro que provoca a perda do arco de movimento da articulação, é também conhecida como ombro congelado e em inglês Frozen Shoulder ou Stiff Shoulder

O que provoca a capsulite adesiva?
Não conhecemos exatamente o que provoca a capsulite adesiva, porém em geral ela surge concomitantemente a uma outra patologia do ombro como por exemplo: Lesões do manguito rotador, tendinopatia do manguito rotador, tendinite calcária, bursite do ombro, etc.

Quais os fatores relacionados ao surgimento do Ombro Congelado?
O ombro congelado pode ser dividido em primário e secundário. A capsulite primaria é aquela na qual não descobrimos a causa e dizemos que ela é idiopática. A capsulite adesiva pode ser secundaria a problemas sistémicos como diabetes mélitus, hipotireoidismo, doença de Addison; algumas causas extrinsicas como problemas cardiopulmonares, doenças cervicais, AVC (Acidente Vascular Cerebral), Fratura de úmero e doença de Parkinson. Os fatores intrínsicos relacionados a capsulite adesiva são: tendinite do manguito rotador, ruptura do manguito rotador do ombro, tendinite bicipital, tendinite calcarea e a artrose acromio clavicular.  Algumas vezes a capsulite surge após um pequeno trauma no ombro.

A capsulite adesiva está associada ao uso de medicamentos?
Sim,  principalmente anticonvulsivantes
A capsulite adesiva é mais frequente em pacientes diabéticos?
Sim, os diabéticos apresentam uma incidência maior de capsulite adesiva que a população em geral.

Como é feito o tratamento da capsulite adesiva?
O tratamento pode ser cirúrgico ou conservador. Prefiro o tratamento não operatório ensinando o paciente exercícios em casa que devem ser realizados 3 vezes ao dia, porém alguns casos requerem tratamento cirúrgico. Devemos sempre avaliar patologias associadas intrínsicas ao ombro como por exemplo rupturas do manguito rotador que podem ter o seu tratamento adiado enquanto resolvemos a capsulite adesiva. 

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 30/08/2010

Neuroma de Morton

Neuroma de Morton
Meus dedos queimam e parece que estou andando sobre uma bola de gude, essa é uma queixa muito frequente nos pacientes com  uma condição chamada neuroma de Morton. Um neuroma é um tumor benigno do nervo um espessamento nervoso. O Neuroma de Morton não é realmente um tumor, mas um espessamento do tecido que envolve o nervo digital entre a cabeça dos metarsianos e é  um importante diagnóstico diferencial das metatarsalgias.
Definição
O Neuroma de Morton ocorre quando o nervo passa sob o ligamento interósseo que liga os ossos dos dedos do pé (metatarsos) na parte dianteira do pé. habitualmente no 4 espaço causando parestesia ( dormência, formidamento, queimação) nos artelhos
Incidência
Neuroma de Morton mais freqüentemente se desenvolve entre o terceiro e quarto dedos, geralmente em resposta ao trauma, irritação ou pressão excessiva. A incidência do neuroma de Morton é 8 a 10 vezes maior em mulheres que em homens.
Sintomas Normalmente, não há sinais exteriores, como um nódulo, porque este não é realmente um tumor. A Queimação na sola do pé que pode se irradiar para os dedos dos pés é o sintoma mais frequente. A dor geralmente se intensifica com a atividade ou o uso de sapatos. A Dor noturna é rara. Também pode haver dormência nos dedos dos pés, ou um sentimento desagradável nos artelhos
Atletas corredores podem sentir dor durante a impulsão no momento da partida. Sapatos de bico fino, apertados no região do antepe ou de salto alto também podem agravar a condição. Os  sapatos estreitos podem agravar esta condição ao comprimiro os ossos dos dedos do pé e aumentar a compressão do nervo.



Diagnóstico Ao colocar pressão sobre os espaços entre os ossos do dedo do pé pode replicar a dor. o diagnóstico diferencial é feito procurando a presença de  calos ou evidência de fraturas de estresse nos ossos que poderiam ser a causa da dor. Uma série de testes de movimento irá descartar inflamações artrite e artrose. O exame de Raios-X pode descartar uma fratura por estresse ou artrite das articulações que unem os dedos do pé. A ressonancia faz o diagnóstico definitivo pois visualiza o Neuroma de morton com mas imagens ao lado essa paciente médica apresenta Neuroma de Morton Bilateral
Tratamento
Terapias iniciais são relativamente simples e não-cirúrgicos. Eles podem envolver um ou mais dos seguintes tratamentos: 

Mudanças no calçado. Evitar saltos altos ou sapatos apertados, e usar sapatos mais largos com saltos mais baixos e uma sola macia. Isso permite que os ossos se espalhem e pode reduzir a pressão no nervo, dando-lhe tempo para curar. 
Órteses. Palmilhas personalizadas e almofadas também ajudam a aliviar a irritação levantando e separando os ossos, reduzindo a pressão sobre o nervo. 
Injeção. Uma ou mais injeções de um medicamento corticosteróide pode reduzir o inchaço e a inflamação do nervo, trazendo algum alívio.
Vários estudos têm mostrado que uma combinação de 
sapatos mais espaçoso, mais confortáveis, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, órteses personalizados e injeções de cortisona podem prestar socorro em mais de 80 por cento das pessoas com Neuroma de Morton. Se o tratamento conservador não alivia seus sintomas, o médico ortopedista pode discutir opções de tratamento cirúrgico. A cirurgia pode ressecar uma pequena porção do nervo ou a liberação do tecido ao redor do nervo, e geralmente envolve um curto período de recuperação.
Dr. Marcos Brito da Silva

Ortopedia, Traumatologia e  Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ
atualizado em 02/06/2011

Como Manter Ossos Saudáveis

A osteoporose torna os ossos fracos e fáceis de quebrar. Com a osteoporose os minerais ósseos principalmente o cálcio são perdidos, fazendo com que os ossos se tornem tão frágeis e a incidencia de fraturas no punho, quadril, ombro e coluna vertebral são muito maiores ocorrendo com trauma mínimos. Com osteoporose a avançada a coluna vertebral pode sofrer fraturas espontâneas ou com movimentos do dia a dia com levantar uma janela!

Não importa o que sua idade, você pode tomar medidas para prevenir a perda óssea.
 
Aqui estão algumas dicas de prevenção ao desenvolvido da Osteoporose da American Academy of Orthopaedic Surgeons que você deve seguir durante as fases de sua vida.
  • Entre 10 e 20 anos de idade
A prevenção da osteoporose comece agora depoistando cálcio no seu "banco de cálcio." ou seja os ossos. Para fazer com que seus ossos fiquem fortes e saudáveis, você precisa de 1300 mg de cálcio por dia. Em vez de refrigerantes tome leite, pelo menos três copos de 250ml por dia. Você também pode escolher outros alimentos, por exemplo, produtos lácteos, como queijo ou vegetais de folhas verdes são outras grandes fontes de cálcio. Para as mulheres, lembre-se que ter menstruação regular é importante para prevenir a osteoporose. Consulte um médico se você estiver com mais de 16 e nunca menstruou ou se tiver começado a menstruar, mas  notar mudanças em seu ciclo.
  • Entre 20 e 35 anos de idade
Embora você não forme ossos tão facilmente como antes, seus ossos irão atingir seu pico de intensidade durante estes anos. É importante para obter adequada massa óssea exercícios regulares para ajudar a atingir a densidade óssea de pico. Você vai precisar de pelo menos 1.000 mg de cálcio por dia. Engajar-se em peso corporal usando como base os exercícios antigravitacionais como correr ou andar também vai ajudar a tornar os ossos mais fortes.
  • Entre 35 e 50 anos de idade
Nessa fase começa a perda gradual da massa óssea. Nesta fase em sua vida, ingerir bastante cálcio (1.000 mg por dia) e praticar exercícios físicos são fundamentais para manter uma boa óssea e evitar a perda óssea. A maioria das mulheres entram na menopausa com idades entre 42 e 55 anos. Se a sua menstruação se torna irregular ou se desenvolver sinais da menopausa, converse com seu médico. Nesse momento é interessante iniciar a triagem para osteoporose e fazer densitometria óssea.
  • Mais de 50 anos de Idade
Para as mulheres que passaram pela menopausa, podem estar perdendo osso em uma taxa de 1 a 6 por cento ao ano. Pergunte ao seu médico sobre as várias terapias no mercado, e se elas são adequadas para você. Uma ingestão adequada de cálcio e exercícios ainda são importantes. Você deve estar recebendo 1000 mg de cálcio por dia ( leite, derivados e suplementos). Se você raramente sair para pegar sol, a vitamina D também pode ser recomendada. Tente caminhar, correr, ou realizar um treino de resistência para pelo menos 20 minutos, três vezes por semana.
Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 15/08/2011

Hernia de Disco Lombar e Cervical

Hérnia de disco
Anatomia do disco
Causas da Hérnia de Disco
Fatores de risco / Prevenção das hérnias de Disco
Sintomas das Hérnias de Disco
Diagnóstico das Hérnias de Disco
Tratamento das Hérnias de disco

Quando as pessoas dizem que estão com uma vértebra fora do lugar no pescoço ou nas costas, o que eles estão descrevendo normalmente é uma hérnia de disco. A hérnia de disco é uma fonte comum de dor no pescoço, costas, braços ou pernas.

Anatomia
Os Discos intervetebrais são como almofadas encontrada entre os ossos da coluna vertebral (vértebras). O canal medular é um espaço oco no meio da coluna vertebral que contém a medula espinhal e as raízes nervosas. Os discos entre as vértebras permitem a flexão, rotação e lateralização da coluna vertebral. Os  Discos intervertebrais também funcionam como amortecedores.

Anatomia normal da coluna lombar.
Os discos da coluna lombar  são compostas de um anel exterior grosso de tecido fibroso  e uma substância gelatinosa no interior (núcleo). Na coluna cervical (pescoço), os discos são semelhantes, mas menores em tamanho.

Causas da hérnia de disco
As hérnias de disco ocorrem quando parte do núcleo central empurra através da borda externa do disco e de volta para o canal espinhal. Isso coloca pressão sobre os nervos. Nervos espinhais são muito sensíveis a quantidades leves de pressão, o que pode resultar em dor, dormência ou fraqueza em uma ou ambas as pernas nas hérnias da região  lombar. Os mesmos sintomas ocorrem nos braços nos casos de hérnia de disco cervical.

Fatores de risco e prevenção das hérnias de disco
Em crianças e adultos jovens, os discos têm alto teor de água. Com o  envelhecimento o teor de água nos discos diminui e os discos se tornam menos flexíveis. Os discos desidratam e começam a encolher e os espaços entre as vértebras se estreita. As condições que podem enfraquecer o disco incluem:
  • Levantar pesos de modo inadequado.
  • Cigarro ( fumo)
  • Obesidade: o excesso de peso coloca pressão adicional sobre os discos (na parte inferior das costas)
  • Atividades repetitivas extenuantes e de impacto
Sintomas da hérnias de disco
A Dor lombar afeta quatro em cada cinco pessoas. Dor por si só não é suficiente para determinar a presença de uma hérnia de disco. Consulte o seu médico ortopedista se ocorrer dor após uma queda ou trauma na região cervical ou lombar. O sintoma mais comum de uma hérnia de disco lombar é a dor ciática, uma dor aguda que se estende desde as nádegas até a  perna. A dor ciática é causada por pressão sobre o nervo espinhal. A  cervicobraquialgia é o sintoma mais comum nas hérnias de disco cervicais. De acordo com o trajeto da dor o ortopedista pode determinar o local da hérnia de disco.

Sintomas das Hernias Lombares
Fraqueza em uma das pernas
Dor lombar
Formigamento ( sensação de "alfinetes e agulhas" espetando a pele) ou dormência em uma das pernas ou nádegas
Perda de controle da bexiga ou intestino (associada a fraqueza significativa em ambas as pernas, pode significar um problema sério e o paciente deve procurar atenção imediata, isso é uma urgência médica)
A dor no pescoço também é comum. Quando a pressão é colocada sobre um nervo do pescoço, causa dor na musculatura entre o pescoço e o ombro (trapézio). A dor pode abater o braço. A dor também pode causar dores de cabeça na parte de trás da cabeça. Outros sintomas incluem:

Sintomas das Hérnias Cervicais
A dor no pescoço é comum. Quando a pressão é colocada sobre um nervo do pescoço, causa dor na musculatura entre o pescoço e o ombro (trapézio). A dor pode abater o braço. A dor também pode causar dores de cabeça na parte de trás da cabeça. Outros sintomas incluem:
Dor no pescoço
Fraqueza em um braço.
Formigamento (sensação de "alfinetes e agulhas" espetando ao pele ) ou
Dormência em um braço
Queimação e dor nos ombros, pescoço ou braço

Diagnóstico das Hérnias de disco
Para diagnosticar uma hérnia de disco, o seu médico ortopedista irá colher sua história médica completa. Diga-lhe se você tem dor pescoço / dor nas costas, se a dor irradia, se ocorreu algum trauma ou acidente.
Um exame físico poderá ajudar a determinar quais as raízes nervosas estão afetadas (e o grau desse comprometimento). A radiografia simples pode mostrar evidências de disco desidratado ou alterações degenerativas da coluna como picos de papagaio e osteófitos
A ressonância magnética ou TC (tomografia computadorizada) são exames de imagem para confirmar qual o disco está lesionado, a eletromiografia (um exame que mede os impulsos nervosos para os músculos) pode ser recomendada para determinar quais raízes estão comprometidas em também determinar o local da compressão.


Tratamento das hérnias de disco
O tratamento não cirúrgico
Tratamento não cirúrgico é eficaz no tratamento dos sintomas da hérnia de disco em mais de 90% dos pacientes. A maioria das dores no pescoço ou nas costas vai resolver gradualmente com medidas simples.
Analgésicos e descanso  podem ser suficientes.Relaxantes musculares, analgésicos e anti-inflamatórios também são úteis. Compressas frias ou gelo também podem ser aplicado várias vezes ao dia por não mais de 20 minutos a cada 2 horas.
Depois do espasmos, o gelo pode ser mantido ou iniciamos aplicações de calor suave.
Qualquer atividade física deve ser lenta e controlada, especialmente o movimento de inclinar para frente e levantar. Isto pode ajudar a garantir o não-retorno dos sintomas. O paciente em geral consegue fazer caminhadas curtas e evitando ficar sentado por longos períodos. Os exercícios também podem ser úteis no fortalecimento dos músculos das costas e abdominal. Para o pescoço, exercícios ou tração também podem ser úteis. Para ajudar a evitar futuros episódios de dor, é essencial que você aprenda como ficar corretamente em pé, sentado e levantar objetos.
injeção peridural de um medicamento a base de cortisona pode diminuir a irritação do nervo e viabilizar a participação mais efetiva na fisioterapia.

Tratamento Cirúrgico da Hérnia de Disco
A cirurgia pode ser necessária se um fragmento disco se aloja no canal vertebral e pressiona um nervo, causando perdas significativas de função, dor e parestesias.
Coluna lombar: As opções cirúrgicas na região lombar incluem: microdiscectomia ou laminectomia, dependendo do tamanho e posição da hérnia de disco.
Coluna Cervical uma discectomia cervical anterior e fusão são geralmente o procedimento recomendado. A cirurgia consiste na remoção do disco para retirar a pressão da medula espinhal e das raízes nervosas. Um Enxerto ósseo pode ser colocado no espaço onde ficava o  disco intervertebral e uma placa de metal pode ser usado para estabilizar a coluna vertebral.
Para alguns pacientes, uma pequena cirurgia pode ser realizada na parte de trás do pescoço que não requer a fusão dos ossos (artrodese).
Cada um desses procedimentos cirúrgicos é realizado com o paciente sob anestesia geral. Eles são realizadas com internação hospitalar. O paciente em geral é capaz de retornar ao trabalho de escritório após 2 a 6 semanas após a cirurgia.

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 15/07/2013.

Síndromes Dolorosas Musculares

O músculo dói quando é lesado ou quando a percepção da dor é alterada.
As lesões musculares podem ser agudas ou crônicas. Quando um músculo
recebe um estímulo ele hipertrofia, quando esse estímulo é maior do que a
capacidade de resistência do músculo ele estira ou rompe.
A seguir abordaremos alguns aspectos sobre a caimbra, espasmo muscular,
contratura muscular, espasmo muscular e equilíbrio hidroeletrolítico,
caimbras noturnas, tratamento não medicamentoso das contraturas e
espasmos musculares, miofasciculação, dor lombar aguda e tratamento com
relaxantes musculares.
Caimbra
A Caimbra é uma contratura muscular espontânea (espasmo muscular),
involuntária, violenta, causada por despolarização das placas motoras
devido ao acúmulo de metabólitos produzidos durante a contração muscular
anaeróbica.
Caimbra e espasmo muscular
A caimbra é um espasmo muscular violento, involuntário e agudo, porém
podemos ter um quadro mais leve e menos agudo e a isso chamamos
espasmo muscular.
Relação entre a contratura muscular, espasmo muscular e caimbra.
Todas são patologias musculares que provocam a contração muscular.
Como dito anteriormente a caimbra é um espasmo muscular agudo (intenso,
violento) já a contratura muscular é a contração prolongada da musculatura
que permanece durante vários horas ou dias. Podemos dizer que a
contratura muscular é um espasmo muscular continuado, porém comumente
nos referimos simplesmente como espasmo muscular.
Sintomas da Caimbra e da contratura muscular
No caso da caimbra ocorre uma contração involuntária, muito intensa que
necessita de ajuda para manter o músculo alongado. Na Contratura muscular
observamos que o músculo está endurecido.
Relação entre desequilíbrio de eletrólitos e os espasmos musculares
A mudança da concentração de eletrólitos e ácido lático podem provocar
caimbras e contratura muscular, o principal ion ligado a contração muscular
é o cálcio, porém o Na (sódio), K (potássio) e Mg (magnésio) podem estar
envolvidos.

Tratamento não medicamentoso
Banana e água de coco
Pacientes em uso de diuréticos podem apresentar um desequilíbrio hidro-
eletrolítico. Caso os eletrólitos estejam normais no sangue, esses alimentos
não mudam o quadro de caimbra e espasmos musculares.
Líquidos isotônicos
Exercícios extenuantes requerem uma hidratação com liquidos isotónicos
para prevenir as caimbras e contraturas musculares. A importância dos
isotónicos aumenta ainda mais nos dias quentes.

Hidratação durante corrida e atividades físicas intensas.
O ideal é começar a atividade com o corpo pré hidratado. Tomar
aproximadamente 300 ml de liquido isotónico 10 a 15 minutos antes de iniciar
a atividade. O paciente pode perder entre 180 a 360 ml de líquido a cada
20 minutos de uma corrida forte, orientar o paciente a beber 300 a 400 ml
de líquido isotónico a cada 20 a 30 minutos ao longo da rota. Essas dicas
se aplicam a todas as atividades físicas intensas. Durante o verão esse
consumo pode aumentar.
Importante orientar os pacientes a pesar-se antes e depois das atividades
físicas. Para cada 0,5 kg que o paciente perder, beber aproximadamente 500
ml de líquido isotónico.
Após a primeiros dias o paciente passa a conhecer seu consumo de líquidos
e dessa maneira faz a reposição durante a prática de exercício.
Caimbra como sintoma de uma doença grave
As contrações musculares espontâneas atípicas podem ser sintoma de
um desequilíbrio hidro eletrolítico que está presente em algumas doenças.
Atenção a contratura dos masseteres.
Caimbras noturnas
A contratura muscular devido ao acúmulo de substratos da contração
muscular anaeróbia não necessariamente ocorre no momento da atividade
física. Essas caimbras podem estar relacionadas também a alterações
metabólicas e frequentemente a problemas vasculares. Menos sangue
chegando ao músculo obriga que esse faça atividade anaeróbia mesmo em
atividades simples do dia a dia.
Tratamento com massagem na caimbra
A massagem suave promove analgesia e ajuda no tratamento após um
episódio de caimbra e contratura muscular.
Alongamento Muscular
No momento exato da caimbra o tratamento deve ser alongamento suave do
músculo para impedir que ele fique em contração completa. A permanência
em contração completa por vários segundos leva a piora da caimbra e piora
muito a dor após o episódio do espasmo. Quando o paciente descobre isso
ele muitas vezes consegue evitar a caimbra simplesmente mantendo o
músculo alongado ao primeiro sinal de que o músculo irá entrar em espasmo.
Miofasciculação
A mio fasciculação é uma contração muscular repetida. Os músculos
contraem em espasmos de pequena intensidade e repetidos. A
miofasciculação é mais frequente nas lesões neurológias de desnervação
muscular. Porém podem ocorrem espontaneamente em parte de um músculo
sem uma causa aparente.

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 14/06/2014

Qual o Travesseiro Ideal?

Uma das causas mais frequentes de dor no pescoço é o uso de travesseiros ruins e inadequados a coluna cervical.
Qual o melhor travesseiro? 
Na Imagem ao lado observamos que o pescoço está discretamente inclinado para baixo e não faz uma linha reta com o restante da coluna. nesse caso o travesseiro deve ser bem baixo.
O melhor travesseiro é aquele que mantém a coluna cervical alinhada com a coluna torácica quando deitamos de lado.
Qual o travesseiro Ideal?
O travesseiro muito alto levanta a cabeça e o travesseiro muito baixo aproxima a cabeça do colchão. Portanto, não existe um travesseiro ideal para todas as pessoas o travesseiro deve ser escolhido individualmente, e deve também estar adequado ao colchão. Na foto acima o ombro afundou no colchão e devemos usar um travesseiro mais baixo. Na foto abaixo o colchão é mais firme e o ombro afundou menos portanto devemos usar um travesseiro um pouco mais alto. Conclusão a escolha do travesseiro está relacionada diretamente com o biotipo da pessoa e com a densidade do colchão. 
Qual a melhor posição para dormir?
Devemos dormir de lado como mostrado na foto e usarmos um travesseiro que tenha um altura boa para manter a coluna alinhada ou seja a coluna cervical deve estar reta em relação ao resto do corpo. 

Quais as conseqüências de dormir com travesseiro inadequado e de barriga para baixo?
Dormimos aproximadamente 1/3 do dia, mantendo o pescoço em posição inadequada tanto tempo, após alguns anos, surge uma artrose no pescoço! Dormir de barriga para baixo e com travesseiro com a altura errada é muito prejudicial a coluna cervical.

Leia sobre Hernia de disco Cervical

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 15/07/2011

Estudos Randomizados Cego, Duplo Cegos e Observador Cego

Viés
O uso de mascaramento ( estudo cego) é realizado para reduzir o viés na avaliação dos desfechos de tratamentos. Em algumas situações é impossível cegar os observadores como por exemplo em estudos onde o desfecho é a sobrevivencia do ser estudado.

Este foi o caso em alguns experimentos de procedimentos cirúrgicos do século XVIII, quando a sobrevivência era a principal medida de sucesso ou fracasso do tratamento (Faure 1759). A avaliação da maioria dos desfechos, entretanto, sempre, ou quase sempre, envolve subjetividade (como no caso dos sintomas dos pacientes e no poder de influencia da palavra e da presença dos médicos sobre os resultados do tratamento). 

Os vieses que levam a essas impressões equivocadas são chamados de vieses do observador. Eles podem causar problemas quando as pessoas acreditam que já ‘sabem’ o efeito de um tratamento, ou quando possam ter motivos específicos para preferir um dos tratamentos comparados. Quando não se tomam medidas para reduzir as avaliações dos desfechos com viés nas comparações de tratamentos, os efeitos do tratamento tendem a ter uma avaliação supervalorizada (Schulz et al. 1995). Quanto maior o elemento de subjetividade na avaliação dos desfechos, maior a necessidade de reduzir estes vieses do observador para garantir experimentos controlados dos tratamentos.

Estudos Duplo Cego
Nestas circunstâncias comuns, o ‘mascaramento’ dos pacientes e dos médicos é um elemento desejável dos experimentos controlados. 
A primeira avaliação cega (mascarada) de um tratamento parece ter sido realizada por uma comissão de inquérito indicada por Luís XVI em 1784 para investigar as afirmações de Anton Mesmer sobre os efeitos do ‘magnetismo animal’ (Commission Royale 1784). 
A comissão avaliou se os supostos efeitos deste novo método de cura se deviam a qualquer força "real", ou a ‘ilusões da mente’. Foi dito às pessoas, que tinham seus olhos vendados, que elas estavam recebendo ou não magnetismo quando de fato, às vezes, o contrário estava acontecendo. As pessoas que estavam sendo estudadas sentiram os efeitos do ‘magnetismo animal’ somente nos casos em que lhes foi dito que elas estavam recebendo o tratamento, do contrário não (Kaptchuk 1998; Schulz et al. 2002). Isso demonstra o poder de indução que um médico pode ter ao afirmar que terminado tratamento vai ou não funcionar.

O uso de placebos como Grupo controle.

Alguns anos após os testes dos efeitos do magnetismo animal, John Haygarth realizou um experimento usando um dispositivo simulado (um placebo) para atingir o mascaramento  Um médico tratou um paciente saudável com um dispositivo patenteado e comercializado por Elisha Perkins. Perkins afirmava que seus ‘Tractors’ – pequenas varetas de metal - curariam uma variedade de doenças através da ‘força eletrofísica’. 
Em um folheto intitulado ‘Of the imagination as a cause and as a cure of disorders of the body: exemplified by fictitious tractors’ (Da imaginação como uma causa e uma cura das desordens do corpo: exemplificado pelos "tractors" fictícios), John Haygarth relatou como ele submeteu as afirmações de Perkins a um experimento controlado. Em uma série de pacientes que não sabiam dos detalhes de sua avaliação, ele usou um estudo cruzado para comparar os tractors metálicos patenteados (os quais deviam funcionar através da ‘força eletrofísica’) com ‘tractors’ de madeira que idênticos aos originais (‘tractors placebo’). Ele foi incapaz de detectar qualquer benefício dos tractors metálicos 
Nos dias atuais temos como exemplo as pulseiras do equilibrio, cristais que energizam, etc.

O uso do placebo para realizar o estudo Cego.

O experimento controlado de John Haygarth dos tractors de Perkins é um exemplo precoce do uso de placebos para conseguir um mascaramento para reduzir os vieses na avaliação do desfecho dos tratamentos. Os placebos se tornaram uma ferramenta de pesquisa nos debates sobre homeopatia, outra importante forma de cura não convencional do século XIX. Um dos experimentos controlados por placebos mais sofisticados ocorreu na Milwaukee Academy of Medicine (Academia de Medicina de Milwaukee) em 1879-1880. Este estudo era do tipo ‘duplo-cego’: tanto os pacientes quanto os experimentadores ficaram alheios em relação a se o tratamento era um medicamento homeopático verdadeiro ou uma pílula de açúcar (Storke et al. 1880).
Sugiro a leitura do link para todos aqueles interessados na realização de estudos científicos de boa qualidade os cuidados relatados pelos autores em 1880 são válidos até hoje.

Estudos Observador Cego
Somente muito mais tarde que uma atitude mais cética na comunidade médica levou a um reconhecimento de que havia uma necessidade de adotar avaliações cegas e placebos para avaliar a validade das suas próprias asserções. Inspirados principalmente por farmacologistas, pesquisadores alemães foram adotando gradualmente as avaliações cegas. Por exemplo, em 1918, Adolf Bingel relatou que tentou ser "o mais objetivo possível" ao comparar dois tratamentos diferentes de difteria (Bingel 1918). Ele avaliou se ele ou seus colegas poderiam supor quais pacientes tinham recebido qual tratamento: “Não confiei apenas no meu próprio julgamento, mas busquei as opiniões dos médicos assistentes do departamento de difteria, sem informá-los sobre a natureza do soro que estava sendo testado. O julgamento deles foi, portanto, livre de viés. Fico feliz de ver minhas observações verificadas independentemente, e sem dúvidas recomendo este método ‘cego’ para o propósito.” (Bingel 1918). Na verdade, nenhuma diferença foi detectada entre os dois tratamentos. Uma forte tradição de avaliação cega se desenvolveu na Alemanha, e foi sistematizada pelo farmacologista clínico Paul Martini (Martini 1932).

Estudos Duplo Cego
A avaliação cega em países de língua inglesa modernos começou, a princípio, quando os farmacologistas influenciados pela tradição alemã, assim como por um movimento nativo chamado de ‘quackbuster’ (caçadores de fraudes) que usava avaliações cegas (Kaptchuk 1998). Na década de 1930, eles conquistaram a liderança no uso de controles com placebo em experimentos clínicos. Por exemplo, dois dos primeiros experimentos controlados do Conselho de Pesquisa Médica do Reino Unido (UK Medical Research Council) eram de tratamentos para resfriado. Teria sido muito difícil interpretar os resultados se o método ‘duplo cego’ não tivesse sido usado para impedir que os pacientes e os médicos soubessem quais pacientes tinham recebido os novos medicamentos e quais tinham recebido placebos (MRC 1944; MRC 1950). A defesa tenaz de Harry Gold da importância da avaliação cega parece ter tido uma influência fundamental nos Estados Unidos (How to evaluete a new drug Conference on Therapy 1954). Outro artigo de leitura obrigatória.

Cegar os observadores quando é impossível cegar pacientes e médicos
Às vezes é simplesmente impossível cegar os pacientes e os médicos sobre a identidade dos tratamentos comparados, por exemplo, quando tratamentos cirúrgicos são comparados a tratamentos com medicamentos ou com nenhum tratamento. Mesmo nestas circunstâncias, todavia, podem ser tomar medidas para reduzir a avaliação com viés dos desfechos dos tratamentos. Observadores independentes podem ficar alheios a quais tratamentos foram recebidos por quais pacientes. Por exemplo, no início da década de 40 um experimentou comparou pacientes com tuberculose pulmonar recebendo o então tratamento padrão - repouso - a outros pacientes que receberam, além disso, injeções do antibiótico estreptomicina. Os pesquisadores acharam que seria antiético injetar placebos inativos nos pacientes alocados para repouso simplesmente para atingir o ‘mascaramento’ dos pacientes e médicos que os tratavam (MRC 1948), mas eles tomaram precauções alternativas para reduzir a avaliação com viés dos desfechos. Embora houvesse pouco perigo de avaliação com viés do resultado principal (sobrevivência), a subjetividade poderia ter induzido a avaliação dos raios-X do tórax. Assim sendo, os raios-X foram analisados por médicos que não sabiam se eles estavam avaliando o resultado em um paciente que tinha sido tratado com estreptomicina ou somente com repouso.
Junto com a randomização, a avaliação cega, quando possível usando placebos, agora se tornou um dos componentes metodológicos cruciais dos experimentos controlados de tratamentos.

Esse não é um artigo original e sim uma adaptação sobre o Editorial citado abaixo:

Dr. Marcos Brito da Silva
Ortopedia, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ
atualizado em 27/06/2013

Quanto Custa Uma Cirurgia?

Quanto custa uma cirurgia ortopédica?
Para saber o custo de uma cirurgia ortopédica devemos primeiro determinar o que vai ser operado. As cirurgias no membro superior ( mão, punho, antebraço, cotovelo, úmero e ombro) usam materiais diferentes do membro inferior ( pé, tornozelo, tíbia, joelho, fémur e quadril)) os materiais para cirurgia de coluna são especiais e em geral apresentam custo maior. Com o passar dos anos a sofisticação dos materiais ortopédicos esta aumentando e hoje temos materiais específicos para cada articulação. Esses materiais em geral também são mais caros porém facilitam muito a ato operatório e melhoram o resultado final de uma cirurgia. Os materiais simples com fios de Kirshinner podem custar menos de 1000 reais ao passo que materiais especiais de cirurgia de coluna podem passar de 100.000.

Quanto custa uma artroscopia?
O custo de uma cirurgia artroscópica em geral é maior que de uma cirurgia aberta pois usa instrumentos e materiais descartáveis que permitem acesso ao interior da articulação sem abrir o paciente. Esse custo maior é compensado pela menor agressão cirúrgica e recuperação mais fácil no pós operatório. O valor irá aumentar nos casos de uso de implantes como por exemplo a fixação do enxerto do LCA - Cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado Anterior. custo dos implantes entre 3 e 15 mil reais 

Quais itens compõem o custo de uma cirurgia ortopédica?
Para calcular o custo de uma cirurgia ortopédica você deve somar os custos da internação, materiais de implante, anestesista, equipe cirúrgica. A escolha de hospitais e equipes cirúrgicas mais especializados irá aumentar  o valor final da cirurgia.

Qual o objetivo de uma cirurgia ortopédica?
No passado o objetivo da cirurgia ortopédica era simplesmente consolidar o osso, hoje a cirurgia ortopédica visa o restabelecimento da função ou seja retorno do Status Quo. Para isso devemos usar os melhores materiais disponíveis para uma determinada patologia.

Tenho como saber quanto custa uma cirurgia ou fazer um orçamento pela internet?
Não, o custo de uma cirurgia é multi fatorial, depende da patologia, dos materiais e da técnica empregada e fundamentalmente do hospital escolhido para realizar a cirurgia. Hospitais com mais recursos tecnológicos e maior infraestrutura são melhores e mais caros.

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 06/03/2018

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