Dr. Marcos Britto da Silva - Ortopedia, Traumatologia e Medicina Esportiva: 03/01/2012 - 04/01/2012

Tendinite de Aquiles / Haglund

O que é a tendinite de Aqulies?
Quais as Causa da tendinite de Aquiles
Quais os Sintomas da Tendinite de Aquiles
Exame médico
Testes especiais
Tratamento da tendinite de Aqulies


A tendinite de Aquiles é uma condição comum que causa dor ao longo da região posterior da perna perto do calcanhar. O tendão de Aquiles é o maior tendão do corpo. Ele se conecta os músculos da panturrilha e ao calcanhar. O tendão de Aquiles é usado durante o movimento de andar, correr e saltar.

Embora o tendão de Aquiles suporte grandes tensões de correr e saltar, também  está  propenso a sofrer tendinite, uma condição associada ao uso excessivo e degeneração tendinosa
Descrição
A tendinite é a inflamação de um tendão. Inflamação é a resposta natural do corpo a lesão ou doença,  muitas vezes causa dor, inchaço ou irritação na região. Existem dois tipos de tendinite de Aquiles, baseado em qual parte do tendão está inflamado.  
Tendinite insercional de Aquiles ( em geral associada ao Haglung)
Tendinite não insercional de Aquiles

Na tendinite não insercional de Aquiles, as fibras na porção média do tendão começam a sofrer pequenas rupturas (degeneração do tendão), inchar, e posteriormente o tendão engrossa.  A Tendinite da porção média do tendão afeta mais comumente os pacientes mais jovens e  pessoas mais ativas.

Tendinite Insercional de Aquiles
A tendinite Insercional de Aquiles envolve a parte inferior do calcanhar, onde o tendão se insere no osso do calcanhar. Em ambos as tendinite não insertional e insercional, as fibras do tendão danificado também podem calcificar (endurecer). Esporões ósseos (crescimento ósseo - osteófitos- picos de papagaio) muitas vezes aparecem com tendinite insercional próximo ao calcâneo. Essa formação óssea é chamado por alguns como Esporão de Galo pois cresce atrás do calcanhar como a espora de um galo de briga.

A Tendinite que afeta a inserção do tendão pode ocorrer a qualquer momento, mesmo em pacientes que não estão ativos.

Causas
A tendinite de Aquiles normalmente não é relacionado a uma lesão específica. O problema resulta do esforço repetitivo do tendão. Isso acontece quando andamos, corremos subimos escada etc. Outros fatores podem ajudam a desenvolver tendinite, incluindo:
*Um esporão ósseo que se desenvolveu onde o tendão se liga ao osso do calcanhar. ( Haglung )
*O aumento repentino na quantidade ou na intensidade do exercício da atividade física, por exemplo, aumentando da distância que você anda todos os dias por alguns quilômetros, sem dar ao corpo a chance de ajustar-se a nova distância.
* Inicio rápido de um programa de fortalecimento dos músculos da batata da perna (panturrilha) isso pode colocar um tensão extra no tendão de Aquiles e levar a tendinite.
* Uso de calçados apertados com pressão da borda posterior os da tira da sandália sobre a tendão de Aquiles.

Sintomas
Os sintomas mais comuns da tendinite de Aquiles incluem:
* Dor e rigidez ao longo do tendão de Aquiles de manhã
* Dor ao longo do tendão ou posterior ao calcanhar que piora com a atividade
* Dor severa do dia seguinte ao exercício
* Espessamento do tendão
* Esporão ósseo (tendinite insercional)
* Inchaço que está presente o tempo todo e piora ao longo do dia com a atividade
Ouvir um estalo tipo um "pop" com dor súbita na parte de trás da panturrilha ou no calcanhar, pode indicar uma  ruptura do tendão de Aquiles  (Sindrome da Pedrada). Consulte o seu médico ortopedista imediatamente nesse tipo de caso. A sindrome da pedrada pode ser uma ruptura do tendão de Aquiles ou do músculo da panturrilha.

Exame médico do tendão de Aquiles
O médico ortopedista irá procurar por estes sinais:
* Inchaço ao longo do tendão de Aquiles ou na parte traseira de seu calcanhar
* Espessamento ou alargamento do tendão de Aquiles
* Esporões ósseos na parte inferior do tendão na parte traseira de seu calcanhar (tendinite insercional)
* O ponto de máxima sensibilidade
* Dor no meio do tendão (tendinite não insercional)
* Dor na parte de trás do seu calcanhar na parte inferior do tendão (tendinite insercional)
* Diminuição dos movimentos do tornozelo, especificamente, uma diminuição da capacidade de flexionar o pé e ficar na ponta dos pés.

Testes Especiais

Seu médico ortopedista pode pedir exames de imagem para se certificar de seus sintomas são causados ​​por tendinite de Aquiles.
Raios X
A radiografia fornece imagens claras de ossos e pode mostrar se a parte inferior do tendão de Aquiles foi calcificada. Esta calcificação indica tendinite insercional do Aquiles. Em casos graves da tendinite de Aquiles não insercional, pode haver calcificação na porção média do tendão.
Ressonância Magnética
Embora a ressonância magnética não seja necessária para diagnosticar a tendinite de Aquiles, é importante para o planejamento da cirurgia. Uma ressonância magnética pode mostrar o quão grave é o dano no tendão. Se a cirurgia for necessária, o médico irá selecionar o procedimento com base na quantidade de danos ao tendão.
Tratamento
O tratamento não cirúrgico
Na maioria dos casos, as opções de tratamento não cirúrgico irá proporcionar alívio da dor, embora possa demorar alguns meses para os sintomas desaparecerem completamente. Mesmo com o tratamento precoce, a dor pode durar mais de três meses. Se você já teve dor durante vários meses antes de procurar tratamento, pode levar seis meses ao mais antes dos métodos de tratamento terem efeito. Alguns casos crónicos se beneficiam de cirurgia.
Descanso. O primeiro passo na redução da dor é diminuir ou mesmo parar as atividades que pioram a dor. Se você regularmente faz exercícios de alto impacto (como correr), a mudança para atividades de baixo impacto vai colocar menos tensão sobre o tendão de Aquiles. Cross-training ( treinar com outras atividades diferentes da que o atleta pratica) como andar de bicicleta e natação são opções de baixo impacto e podem ajudar a manter os tendões ativos com menos impacto.
Gelo. Colocação de gelo na área mais dolorosa do tendão de Aquiles é útil e pode ser feito quando necessário ao longo do dia. Isto pode ser feito por até 20 minutos e deve ser interrompido antes, caso a pele se torna insensível.
Anti-inflamatórios Não-esteróides reduzem a dor e inchaço porém não reduzem o espessamento do tendão degenerado.
Exercícios. O exercício seguinte pode ajudar a fortalecer os músculos da panturrilha e reduzir o estresse no tendão de Aquiles.
Alongamento da panturrilha 
Inclinar para a frente contra uma parede com um joelho estendido e o calcanhar no chão. Coloque a outra perna na frente, com o joelho dobrado. Para esticar os músculos da panturrilha, empurre o quadril para a parede de uma forma controlada. Mantenha a posição por 10 segundos e relaxe. Repita este exercício 20 vezes para cada pé. O alongamento da panturrilha deve ser sentido durante o alongamento.

Fisioterapia. A fisioterapia é muito útil no tratamento de tendinite de Aquiles. Ele provou funcionar melhor para tendinite não insercional.

Protocolo de Fortalecimento excêntrico. Exercícios de fortalecimento excêntrico pode causar danos ao tendão de Aquiles, se não forem feitos corretamente. A princípio, eles devem ser realizados sob a supervisão de um fisioterapeuta. Uma vez dominado com um terapeuta, os exercícios podem ser feitos em casa. Estes exercícios podem causar algum desconforto, no entanto, não deve ser insuportável.
Queda de calcanhar Bilateral
Estou à beira de uma escada, ou uma plataforma elevada estável, com apenas metade da frente de seu pé apoiada no degrau da escada. Esta posição permitirá que o seu calcanhar para subir e descer sem bater na escada. Cuidados devem ser tomados para garantir que você está equilibrada corretamente para evitar quedas e lesões. Certifique-se de manter-se no corrimão para ajudar a equilibrar.

Levante os calcanhares do chão, em seguida, lentamente, abaixe os calcanhares ao ponto mais baixo possível. Repita este passo 20 vezes. Este exercício deve ser feito de uma forma lenta e controlada. Movimento rápido pode criar o risco de danos no tendão. Com a melhora da dor, você pode aumentar o nível de dificuldade do exercício, segurando um pequeno peso em cada mão.
* Queda de calcanhar uma perna
Este exercício é realizado de forma semelhante à queda do calcanhar bilateral, exceto que todo seu peso está focada em uma perna. Isto deve ser feito somente após a queda do calcanhar bilateral ter sido dominado.
Injeções de cortisona. Cortisona, um tipo de esteróide, é um medicamento anti-inflamatório poderoso. Injeções de cortisona no tendão de Aquiles raramente são recomendados e eu particularmente não indico.  Podem causar a ruptura do tendão.
Palmilhas e Elevadores calcanhar também são muito úteis para pacientes com tendinite insercional, porque eles podem mover o calcanhar para longe da parte traseira do calçado, onde a fricção pode ocorrer. Eles também diminuem a tensão sobre o tendão. A colocação de uma luva de silicone sobre o Tendão de Aquiles pode reduzir a irritação da parte de trás de um sapato.
Imobilização Com dores mais intensas o uso de uma bota Robocop pode ajudar  Isto dá ao tendão a chance de descansar. Uso prolongado de uma bota é desencorajado pois pode enfraquecer o músculo da panturrilha.
Terapia por ondas de choque não demonstrou resultados consistentes e, portanto, não é comumente realizada.

Tratamento Cirúrgico

A cirurgia deve ser considerada para aliviar a tendinite de Aquiles somente se a dor não melhorar após 6 meses de tratamento não cirúrgico. O tipo específico de cirurgia depende da localização da tendinite ea quantidade de danos no tendão.

Desbridamento e reparação (tendão tem dano menos de 50%). O objetivo desta operação é eliminar a parte danificada do tendão de Aquiles. Uma vez que a parte saudável do tendão tenha sido removido, o tendão restante é reparados com suturas, ou pontos para completar o reparo.
Na tendinite insercional, o esporão ósseo pode ser removido, eu particularmente não retiro a calcificação intraóssea somente a parte do calcâneo que impacta contra o tendão (Haglung)  sem a desinserção do tendão, isso melhora muito a dor no pós operatório e minimiza muito as complicações de pele comuns nessa região. Por nao fazer reinserção do Aquiles evitamos a colocação de ancoras e endobottons no local.
Após desbridamento e reparação, a maioria dos pacientes têm permissão para andar em uma bota removível e um par de mulletas no pós operatório em 2 semanas, embora esse período dependa da quantidade de danos no tendão.
Desbridamento, com transferência do tendão (tendão tem dano superior a 50%). Nos casos em que mais de 50% do tendão de Aquiles não é saudável e exige a remoção, a parte restante do tendão não é forte o suficiente para funcionar sozinho. Para evitar que o tendão remanescente rompa com a atividade, uma transferência do tendão pode ser executada.
Dependendo da extensão dos danos ao tendão, alguns pacientes podem não ser capazes de retornar ao esporte competitivo de alto nível.

Recuperação. A maioria dos pacientes têm bons resultados da cirurgia. O principal fator na recuperação cirúrgica é a quantidade de dano ao tendão. Quanto maior a quantidade de tendões envolvidos, maior o período de recuperação, e menor a probabilidade de um paciente  retornar à atividade esportiva de alto nível. Nos atletas de alta performance algumas vezes indicamos cirurgia mais precocemente.

A fisioterapia é uma parte importante da recuperação. Muitos pacientes necessitam de 12 meses de reabilitação antes de retornarem a esporte de velocidade.

Complicações. Dor moderada é a complicação mais comum no pos operatório nas primeiras semanas. Além disso, uma infecção da ferida pode ocorrer, a infecção é muito difícil de tratar neste local principalmente nas cirurgias mais invasivas. (estatística de pacientes operados nos Estados Unidos) Prefiro as cirurgias menos invasivas com osteotomia do Haglund e sem desinserção do tendão de Aquiles esse procedimento apresenta menores taxas de complicações.

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte

Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 07/09/2013

PRP para tratamento de Pseudartrose

Três pesquisadores Indianos relataram a eficiência de Plasma Rica em Plaquetas no tratamento das transtornos da consolidação óssea durante o Congresso da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos de 2012 em São Francisco.

Um estudo com pacientes que apresentavam pseudartrose de ossos longos tratados com PRP apresentaram melhora nas taxas de consolidação.

Os autores salientaram "O processo de união de fraturas é caracterizada pelo recrutamento e diferenciação de populações de células osteoblásticas e osteoclásticas, cujas atividades são coordenadas pelas celulas e regulada por um elaborado sistema de fatores de crescimento e citocinas. ""
Os factores de crescimento mais importantes necessários no processo são derivado de plaquetas factor de crescimento (PDGF), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e transformando do factor de crescimento beta (TGF-β). PDGF libertado a partir dos grânulos alfa são plaquetas, para efeitos de quimiotaxia, angiogénese, e mitogénese. Além disso, PDGF realiza regulação dos factores de crescimento endotelial vascular (VEGF), a angiogénese melhora ainda mais.

RESULTADOS: houve evidências de formação de calos em 55 pacientes até o final de oito semanas. Quarenta desses 55 pacientes apresentavam ponte entre as trabéculas por 12 semanas e os restantes 15 pacientes tiveram a consolidação da fratura após 24 semanas. A fratura não colou em cinco pacientes (duas tíbias, dois fêmures, um raio), após 24 semanas de acompanhamento.

A conclusão do trabalho foi que " A administração de plasma rico em plaquetas no local da pseudartrose melhorou a taxa de consolidação, com uma evidência radiológica definitiva da consolidação da fratura."

Relevância clínica: a injeção de Plasma rico em Plaquetas na pseudartrose de ossos longos pode evitar uma nova cirurgia para enxertia e reduzir o tempo de união.

Esse artigo foi baseado em trabalho apresentado no Congresso da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos no dia 07 fevereiro de 2012 (São Francisco, Califórnia)

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedia, Traumatologia e Medicina do Esporte 
Rio de Janeiro, RJ, Brasil 
Atualizado em 07/02/2012

Fratura de Cotovelo: Olecrânio (olécrano)


O que é o Olécrano ou olecrânio?
O Olecrânio ou olécrano é um a proeminência óssea da extremidade proximal da ulna. O Olecrânio e a parte de trás do cotovelo. O olécrano é o osso que apoiamos na mesa ao colocar o cotovelo sobre uma mesa. Ele está posicionado diretamente sob a pele do cotovelo, sem muita proteção de músculos e outros tecidos moles. Ele pode facilmente quebrar se você sofrer um golpe direto no cotovelo ou cair com o cotovelo dobrado.
 
Quais ossos compõem o cotovelo?
O cotovelo é composto por 3 ossos: úmero, úlna e rádio. O úmero é o osso do braço entre o ombro e o cotovelo.O radio é um dos ossos do antebraço entre o cotovelo e punho. Com a palma da mão voltada para cima, o radio é o osso do lado do "polegar" (lado lateral do antebraço, "lado de fora do braço").
A ulna é outro osso do antebraço entre o cotovelo e punho, correndo ao lado do radio. Com a palma da mão voltada para cima, a ulna esta do lado do dedo "mindinho" do antebraço (o lado medial, "de dentro do antebraço")

Quais as fraturas que ocorrem no cotovelo?
Várias superfícies ósseas podem fraturar no cotovelo. entre essas podemos destacar o olecrânio e coronóide na ulna, cabeça do rádio,  região supracondileana e epicondilos no terço distal do úmero.

Como ocorrem as fraturas de olecrânio?
Fraturas de Olécrano podem ocorrer de várias maneiras: uma queda com trauma direto no cotovelo ou por ter sido atingido por um objeto rígido (taco de beisebol, o painel do carro durante uma colisão.
As fraturas podem ocorrer também de modo indireto. Isso pode acontecer por aterrissagem com o  braço estendido na queda o punho colide contra o chão com o cotovelo travado para fora. O músculo tríceps braquial traciona a parte traseira do braço arrancando parte da ponta da ulna.

Quais os Sintomas da fratura de olecrânio? 
Dor súbita, intensa no cotovelo após uma queda
Incapacidade de esticar o cotovelo
Inchaço sobre o local
Ferimento em torno do cotovelo
dor ao toque
Dormência em um ou mais dedos
Dor com o movimento da articulação do cotovelo

Como é feito o Diagnóstico na fratura de olecrânio?
Um paciente com uma fratura do olécrano normalmente irá para a sala de emergência por causa do cotovelo será muito dolorosa e incapaz de se mover. Durante o exame o médico examina a pele para ver se há alguma laceração (cortes). As lacerações podem ser causados ​​por fragmentos de ossos e podem levar a um aumento do risco de infecção. ( fratura exposta)
O médico pode pedir ao paciente para tentar esticar o cotovelo. Às vezes, o paciente será capaz de fazer isso, e às vezes não.
O médico pode examinar o ombro do paciente, braço, antebraço, punho e mão,  mesmo que o paciente só se queixe de dor no cotovelo.

Quais exames complementares são realizados para avaliar a fratura de cotovelo?
São realizados exames de Raios-X do cotovelo em AP, Perfil eventualmente em outras posições obliquas para confirmar a fratura e identificar todos os fragmentos. Os raios X também pode revelar outras fraturas além da fratura do olecrânio tais como luxações. Algumas vezes são realizados Raios-X  do braço, antebraço, ombro, punho e / ou da mão, com base no julgamento do médico e baseado em queixas do paciente. Estes exames de raios-X podem revelar outras lesões, como fraturas ou luxações em outros locais.
Tratamento

Nem todas as fraturas do olécrano requerem cirurgia.
O tratamento não cirúrgico

Algumas fraturas do olécrano requerem apenas uma tala ou tipóia para manter o cotovelo no lugar, durante o processo de cicatrização. O médico irá acompanhar de perto a cicatrização da fratura, até o retorno do paciente à clínica. Se nenhum dos fragmentos ósseos estiverem "fora de lugar" depois de algumas semanas, o médico irá permitir que o paciente comece a  mover delicadamente o cotovelo. Isso pode exigir visitas com um fisioterapeuta. Ao paciente não será permitido levantar qualquer coisa com o braço quebrado por algumas semanas. Uma abordagem não-cirúrgica de fratura de olécrano pode exigir longos períodos de imobilização. O cotovelo pode ficar dura e exigir um longo período de fisioterapia após a retirada do gesso  para recuperar os movimentos. Caso ocorram mudanças na posição da fratura, o paciente pode necessitar de cirurgia para colocar os ossos de volta no lugar.
 

Como é o tratamento cirúrgico?
Tratamento Cirúrgico. 
A cirurgia para tratar uma fratura do olécrano é geralmente necessária quando a fratura está fora de lugar (" fragmentos deslocados"). O músculo tríceps insere-se no olécrano ele é responsável por estender  o cotovelo, é importante que os fragmentos estejam reduzidos anatomicamente para permitir um movimento livre do cotovelo.
Na fratura  "aberta"  ou exposta os pedaços de ossos cortam a pele. Como o risco de infecção é maior em uma fratura exposta, o paciente receberá antibióticos pela veia (intravenosa), e pode necessitar de uma vacina antitetânico. A fratura exposta do cotovelo exige cirurgia para limpar os fragmentos ósseos e diminuir a incidência de infecção.  O osso normalmente será fixado durante a mesma cirurgia.

Técnica cirúrgica. O cirurgião geralmente faz uma incisão sobre a parte de trás do cotovelo e em seguida, coloca os pedaços de osso de volta no lugar. Existem várias maneiras para manter os pedaços de osso no lugar. O cirurgião pode optar por usar:
Pinos / fios de kirshinner
Parafusos
Placas e parafusos
Suturas (pontos) nos ossos e tendões
Uma cirurgia para fratura do olécrano pode ser realizada juntamente com a fixação da banda de tensão (ilustração e raios-X ao lado).



Fratura de olecrânio fixada com Placa e parafusos. Essa técnica em geral é usada para fratura multifragmentadas ( Fratura cominutiva)

Se alguns dos ossos está faltando ou foi esmagado além do reparo (fragmentos de osso perdido através de uma ferida durante um acidente), a fratura pode exigir preenchimento ósseo com enxerto. Preenchimento ósseo pode ser fornecido pelo osso do próprio paciente (geralmente retirados da pelve) ou de osso de um banco de ossos (a partir de um doador), ou um material artificial que contenham cálcio.


Há risco de Infecção com a cirurgia para osteossíntese?
Sim, Há um risco de infecção com qualquer cirurgia, seja para uma fratura de olécrano ou qualquer outra cirurgia.

O pós operatório é doloroso?
A dor é associada com a qualquer cirurgia. A dor é controlada na sala de cirurgia por uma equipe de anestesia, que pode colocar o paciente sob anestesia geral ou um bloqueio. O médico irá discutir o método de anestesia com o paciente antes da cirurgia. Após a cirurgia, a dor é controlada com uma combinação de medicamentos analgésicos para a dor .

A cirurgia garante uma boa evolução da fratura de Olecrânio?
A cirurgia não garante a cura da fratura porém é um bom caminho para se alcançar a consolidação. O risco de não consolidação aumenta quando o paciente não segue as instruções do médico após a cirurgia.
Outros problemas de saúde podem lentificar o processo de cicatrização da fratura, como fumar ou usar outros produtos do tabaco e também o diabetes.
Se a fratura foi associada com um corte na pele (uma "fratura exposta"), a cura é geralmente mais lento. Se a fratura não cicatriza ( pseudartrose), uma nova cirurgia pode ser necessária.

Quais os objetivos da cirurgia para fratura de olécrano?
O objetivo final do tratamento de uma fratura do olécrano é recuperar o movimento total do cotovelo, como era antes da lesão. A maioria dos pacientes retorna às atividades normais, dentro de aproximadamente quatro meses, embora a cura completa possa levar mais tempo.
 
No pós operatória da osteossintese de olecrânio, preciso ficar com o braço imobilizado?
Após a cirurgia, o cotovelo do paciente pode ser imobilizado por um curto período de tempo. O paciente pode usar uma tipóia que proporciona conforto. O cirurgião geralmente remove pontos com 10 a 14 dias após a cirurgia. O paciente é muitas vezes impedido de levantar objetos com o braço quebrado por pelo menos seis semanas. Proposta de exercícios para o cotovelo e o antebraço devem começar logo após a cirurgia, por vezes, tão cedo quanto o dia seguinte a cirurgia.

Como é o pós operatório da cirurgia para osteossíntese da fratura de olecrânio?
A recuperação total de uma fratura do olécrano requer muito trabalho. É extremamente importante que os exercícios, uma vez iniciados, sejam realizadas várias vezes por dia, todos os dias. Além da fisioterapia com fisioterapeuta o paciente deve ainda fazer exercícios em casa todos os dias. Os exercícios só fazem diferença se eles são feitos regularmente. Recuperar a força muitas vezes leva mais tempo do que o esperado, às vezes, seis meses ou mais.

O paciente com trafura de cotovelo pode dirigir?
Restrições sobre a condução de veiculos são geralmente baseados no braço que está lesionado (o braço direito é usado para passar a marcha, por exemplo). Analgésicos narcóticos como a morfina e codeína prejudicam o julgamento e, portanto, prejudicam a capacidade de conduzir um veículo.
 
Considerações
Mesmo após a cura da fratura o movimento total do cotovelo pode não ser possível. Na maioria destes casos, o paciente não pode esticar completamente o seu braço. Normalmente, a perda de alguns graus de extensão não terá um impacto sobre a forma como o braço vai trabalhar no futuro, inclusive para esportes ou trabalho pesado. A perda de uma quantidade significativa de movimento pode necessitar de terapia física intensiva, órtese especial, ou uma nova cirurgia para corrigir esse problema.  

Quais são as Perguntas para fazer ao seu médico ortopedista após a fratura de olecrânio?
Quando posso começar a usar o meu braço para levantar objetos pesados?
Quando posso começar a mover o cotovelo?
Há algum fator que possa fazer a minha cura demorar mais tempo?
Quais são os riscos da cirurgia?
O que posso esperar para o futuro próximo e distante?


Leia mais sobre Luxação do Cotovelo

Dr Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 27/04/2011

Cisto de Baker no Joelho

O que é o cisto de Baker? ( Baker Cyst, Popliteal Cyst, Quisto de Baker )
O cisto de Baker é um cisto cheio de líquido que provoca uma saliência e uma sensação de desconforto atrás do joelho. A dor pode piorar durante a flexo extensão o joelho ou em momentos de maior atividade física no trabalho, andar distâncias maiores ou subir escadas.

O cisto de Baker é um câncer?
Não, é uma tumoração cheia de liquido sinovial benígna. Quando um cisto de Baker cresce muito ele pode incomodar e causar um efeito de massa comprimindo as estrutural na fossa poplítea, porém o efeito maligno é pela compressão e não por ser um câncer. 

O que causa o cisto de Baker?
O cisto de Baker, também chamado de cisto poplíteo, é geralmente o resultado de uma patologia intrarticular ao joelho, como artrite, artrose, lesão na cartilagem, lesoes meniscais ou ligamentares. Essas doenças podem levar o joelho a uma maior produção de líquido sinovial ( água no joelho, Sinovite ), essa sinovite leva a formação do cisto de Baker.

Quais os sintomas do cisto de Baker?
O cisto de Baker pode causar inchaço na região posterior do joelho e  provocar desconforto ou dor na região, algumas vezes a dor tem origem no cisto porém a dor pode estar relacionada ao problema primário que levou ao surgimento do Cisto de Baker.
Em alguns casos, o cisto de Baker não causa dor, e o paciente pode nem notar. Mesmo não tendo sintomas objetivos você pode observar:
  • Inchaço atrás do joelho, e às vezes na perna
  • A dor do joelho
  • Rigidez
  • Na palpação da região posterior do joelho sentir uma estrutura semelhante a um balão cheio de água
     
Como é a lubrificação do joelho?
A cartilagem e os tendões do joelho contam com um fluido lubrificante chamado líquido sinovial. Esse líquido ajuda no movimento da perna e reduz o atrito entre a tíbia, o fémur e a rotula.

Como surge o cisto de Baker?
O líquido sinovial circula, entra e sai das bolsas de tecido (bursas) em todo o seu joelho. Existe um sistema de válvula entre o joelho e a bursa na parte posterior do joelho (Bursa poplítea). Este válvula regula a quantidade de líquido sinovial entrando e saindo da bursa. Mas às vezes o joelho produz muito líquido sinovial ( sinovite ), resultando em acúmulo de líquido na bursa e esse acúmulo é chamado de cisto de Baker.
Isso pode ser causado por:
  • A inflamação da articulação do joelho, tal como ocorre com vários tipos de artrite e na artrose
  • Nas lesões do joelho, como uma lesão cartilaginosa, meniscal ou ligamentar 
Quais os exames usados para confirmar o cisto de Baker?
Os exames mais usados são o ultrassom e a ressonância nuclear magnética, essa última muitas vezes também mostra a causa primária da sinovite que levou ao surgimento do cisto de BaKer.

Quando consultar um médico ortopedista?
Se você está sentindo dor e inchaço atrás do joelho, consulte o seu médico ortopedista para determinar a causa. Embora improvável, uma protuberância atrás do joelho pode ser um sinal de uma doença mais grave, como um tumor ou um aneurisma da artéria poplítea, em vez de um cisto cheio de líquido.

Quais as complicações de um cisto de Baker?
Raramente, um cisto de Baker pode explodir e provocar um vazamento de líquido sinovial na região da panturrilha os sintomas são: Dor no joelho e edema na panturrilha, às vezes, vermelhidão e uma sensação de água correndo na panturrilha. Esses sinais e sintomas se assemelham aos de uma trombose venosa. Se você tem dor, inchaço e vermelhidão da panturrilha, você precisa de avaliação médica imediata.

Como é feito o tratamento do cisto de Baker?
O tratamento em geral é endereçado a causa primária que leva a sinovite, os paciente em geral melhoram após a artroscopia para tratamento das lesões intrarticulares, raramente está indicado tratamento cirúrgico do cisto propriamente dito.  

Leia mais sobre: 
Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedia, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 29/06/2014

Prótese de Joelho Pós Operatório Imediato

Pacientes com artrose de joelho (gonartrose) em casos avançados são candidatos a uma prótese de substituição do joelho, alguns pacientem em casos iniciais se beneficiam também de osteotomia de tíbia. A Prótese total de joelho pode ajuda na recuperação dos movimentos do joelho e melhorar a qualidade de vida. Quando o paciente fica desanimado de sair de casa e andar pequenas distancias devido a dores no joelho talvez seja a hora de procurar um ortopedista e considerar a possibilidade de um tratamento definitivo.

O joelho novo
Embora o paciente seja capaz de retomar a maioria das atividades, deve evitar atividades que colocam o stress excessivo no novo joelho. As sugestões a seguir podem ajudar o paciente a se adaptar à sua nova articulação e retomar suas atividades diárias de forma segura.

Mobilização Precoce
O paciente quer descansar após a cirurgia, porém a mobilização precoce é importante. Os principais fatores que dificultam a mobilidade precoce são a dor e a atrofia muscular.
Para facilitar a recuperação após a cirurgia o paciente deve iniciar um programa de exercícios e fisioterapia ainda antes da cirurgia. Uma maior força no quadríceps facilita muito o pós operatório e ajuda no controle da dor. Atividade precoce é também importante para neutralizar os efeitos da anestesia e para encorajar a cura. O seu ortopedista e um fisioterapeuta darão instruções específicas sobre tratamento da ferida, controle da dor, dieta e exercício.

Tratamento da Dor 
O controle adequado da dor é importante na recuperação precoce. Embora a dor após a cirurgia seja bastante variável e não totalmente previsível, ela pode ser controlada com medicação. Inicialmente a medicação de controle da dor é feita com medicações endovenosas e posteriormente orais. Recordar que é mais fácil prevenir a dor do que controlar a dor depois que ela está instalada.

Outras medidas pós-operatórias 
O uso de antibióticos e medicações anticoagulantes também ajudam na prevenção de complicações.

Alimentação e sistema digestivo 
O paciente pode perder o apetite e se sentir enjoado ou com prisão de ventre durante alguns dias. Estas reações são normais. O paciente pode receber um cateter urinário durante a cirurgia e ser dada laxantes para aliviar a constipação causada pelas medicações para a dor após a cirurgia. O paciente será ensinado a fazer exercícios de respiração para evitar o congestionamento pulmonar.

Curativo.
Inicialmente, o paciente recebe m curativo volumoso ao redor do joelho e um dreno para remover qualquer acúmulo de líquido ao redor do joelho. O dreno será removido em um ou dois dias. Meias compressivas e um sistema de movimento passivo contínua está disponível em alguns hospitais.

Fisioterapia
A fisioterapia é muito importante e pode começar no dia seguinte a cirurgia. O primeiro passo é recobrar o arco de movimento a seguir, andar é permitido nos primeiros dias porém em geral com o uso de um andador ou um par de muletas, o fisioterapeuta irá ajudar muito nessa recuperação.

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 10/03/2013

Tratamento da Fratura de Clavícula Diafisária


Introdução
A clavícula funciona como uma estrutura óssea que mantêm o comprimento do ombro, proporcionando estabilidade e um ponto de apoio para o movimento entre o membro superior e o tronco.
As fraturas da clavícula são lesões frequentes e constituem aproximadamente 4% das fraturas no adulto e 35% das fraturas que ocorrem na cintura escapular. 3 ( B )  A incidência na população em geral é de cerca de 86 casos em homens e 44 casos em mulheres para cada 100.000 habitantes 3 ( B ).Aproximadamente 75%  das fraturas da clavícula acometem o terço médio da diáfise 4( B )
Para determinar o melhor tratamento e a evolução das fraturas do terço médio da diáfise da clavícula no adulto devemos incluir uma boa história clínica, um exame físico detalhado e o uso de scores de avaliação funcional com exemplo DASH  ( Disabilities of the arm Shoulder and Hand ) e Constant Shoulder Score (CSS). Durante esse estudo devemos fazer uma avaliação radiológica.
As técnicas operatórias, até a década de 1970, empregadas para tratamento das fraturas da clavícula eram geralmente pinos intramedulares, associados a amarração com fios de aço ao redor do osso. Esses tratamentos eram associados a uma grande desvitalização das partes moles e, consequentemente, maus resultados. 5  ( D )  Na década de 1960 Neer e Rowe relataram o resultados do tratamento não operatório das fraturas de 2235 pacientes e 566 pacientes respectivamente. Esses autores encontraram somente 7 casos de pseudartrose nesse grupo de pacientes tratados não operatoriamente.11 (A)
As fraturas do terço médio da clavícula são tidas como fraturas de tratamento emimentemente não operatório com restauração completa da função na grande maioria dos casos, porém, esse é um conceito amplamente difundido que deve ser questionado a luz dos trabalhos científicos publicados nos últimos anos. 1  ( A )  ( A )  11 (A)

  1. Quais as indicações para tratamento cirúrgico da diáfise da clavícula?
Resposta:  Classicamente, as fraturas diafisárias do terço médio da clavícula no adulto apresentam indicações cirúrgicas absolutas e relativas. As indicações absolutas são: fraturas expostas, fraturas associadas a lesões de pele na região da clavícula e fraturas associadas a lesão vascular e/ou neurológica na região que requeiram reparo.
As indicações relativas são: encurtamento maior que 2 cm, grande afastamento dos fragmentos, fraturas bilaterais, cominutivas, fraturas em pacientes mais velhos, pacientes internados em unidades de terapia intensiva com lesões torácicas, ombro flutuante e pseudartrose. 9 (D) Essas indicações cirúrgicas estão sendo revistas quando levamos em consideração os resultados funcionais dos trabalhos com maior significância estatística publicados nos últimos anos. 11 (A) ( A )  1 (A)

  1. QUAL DEVE SER O POSICIONAMENTO DAS PLACAS NA FRATURA DIAFISÁRIA DO CLAVÍCULA?
Nas fraturas diafisárias da clavícula que não apresentam cominução ou defeito na cortical inferior, a colocação da placa na face superior, produziu maior estabilidade em comparação com as placas colocadas na cortical anterior, valor de P = 0,008. 14  ( A ) Nas fraturas diafisárias da clavícula que apresentam cominução ou defeito na cortical inferior as placas colocadas na cortical anterior se mostraram mais eficientes que as placas colocadas na cortical superior e produziram maior estabilidade com P = 0.025. 14  ( A )

  1. Como deve ser feito o tratamento não operatório da fratura diafisária do terço médio da clavícula no adulto?
Um aspecto importante do tratamento das fraturas do terço médio da clavícula é certificar-se de que a fratura não apresenta desvio ou é minimamente desviada. Isso pode ser observado realizando uma radiografia com o paciente em pé com o membro superior afetado ao longo do corpo e sob a ação da musculatura e da gravidade. 10 (C). Isso permitirá avaliar parcialmente o desvio do fragmento lateral que sofre uma ação grande da gravidade. 8 porém devido a combinação de deformidades axial, rotacional e longitudinal a tomografia computadorizada poderá avaliar melhor essa deformidade.  18 ( C )
Nas fraturas fechadas com fragmentos não desviados ou pouco desviados o tratamento pode ser com tipóia tipo Velpeau ou uma tipóia por seis semanas e o uso em geral é descontinuado com o desaparecimento da dor no local das fratura.11 (A) Não há nenhuma evidência clínica que suporte o uso de imobilizadores que sejam capazes de manter a redução das fraturas de clavícula.  19 ( B )

  1. Qual a relação entre o encurtamento da clavícula e os resultados clínicos do tratamento não operatório?
Resposta: A relação entre o encurtamento da clavícula e o resultado clínico final foi avaliada num estudo longitudinal de longo prazo. Aproximadamente um em cada quatro pacientes com fratura diafisária do terço médio da clavícula no adulto tratados não operatoriamente apresentaram resultados insatisfatórios avaliados pelo Constant Score. 10 (A) Os resultados insatisfatórios estavam relacionados ao encurtamento da clavícula. Pacientes do sexo masculino adultos com encurtamento maior que 18 mm e mulheres adultas com o encurtamento maior que 14 mm apresentaram piores resultados. 10  ( A ). Porém esses autores não conseguiram correlacionar o encurtamento inicial da fratura e o encurtamento final. Contrario a esses achados Novak 1 ( A ) não conseguiu correlacionar o encurtamento da clavícula com resultados insatisfatórios.

  1. Quais as principais complicações do tratamento não operatório da fratura diafisária da clavícula?
Resposta: . As complicações mais frequentes incluem pseudartrose e consolidações viciosas com sintomática ou não. 11 (A)  Encurtamento da fratura,  diminuição da função, dor no ombro e no local da fratura e mudança no posicionamento da clavícula. 22 ( B )

  1. Quais as principais complicações do tratamento operatório da fratura diafisária da clavícula?
Resposta: As complicações mais frequentes no tratamento operatório das fraturas diafisárias da clavícula estão relacionadas com o implante colocado para fixar a fratura. 11 (A)  . As complicações encontradas são deiscência da ferida operatória, infecção, pseudartrose e retardo de consolidação, falência do material de síntese  e irritação local devido a superficialidade do implante. 11 (A), Lesões neurológica e/ou vascular. Podem surgir também dor no local da fratura ou da incisão na pele, dor complexa regional e também nas atividades que necessitem o uso das mãos acima do nível dos ombros.  Na comparação com o tratamento pós operatório a incidência de complicações e maus resultados foram inferiores no grupo de pacientes tratados operatoriamente. 11 (A)

  1. Como deve ser avaliada radiologicamente a fratura diafisária do terço médio da clavícula no adulto.
Resposta: A fratura diafisária do terço médio da clavícula no adulto deve ser avaliada com no mínimo duas incidências radiográficas.  Não encontramos consenso na literatura em relação a melhores incidências para a avaliação da fratura diafisária da clavícula. As principais sugestões são: radiografia em Antero-Posterior simples e Antero-Posterior com raio à 45o cefálico, radiografias perpendiculares a primeira Antero-Posterior com raio à 45 graus cefálico e a segunda à 45 graus caudal. 7 ( C ). Alguns autores sugerem o uso da incidência de PosteroAnterior com raio à 15 caudal para minimizar o efeito de ampliação causado pelo afastamento da clavícula do chassi de raios X. ( C ) O encurtamento da clavícula deve ser avaliado com uma radiografia em Posterior Antero com as duas clavículas no mesmo chassi 10 ( C )

  1. Qual o risco de pseudartrose nas fraturas de clavícula tratadas não operatoriamente?
Resposta: A incidência de pseudartrose nas fraturas diafisárias de clavícula cominutivas e com afastamento dos fragmentos ocorreu em 21% dos casos de Robinson, que tratou 868 fraturas de clavícula consecutivas, sendo 581 fraturas diafisárias. 15 (B) Hill e col. Encontraram resultados insatisfatórios nas fraturas diafisárias de clavícula quando havia um encurtamento maior que 2 cm. 16 (C) . Numa recente meta-análise envolvendo 2144 pacientes a taxa de pseudartrose nas fraturas tratadas não operatoriamente foi de 15,1% contra 2,2% nos pacientes tratados com placa, houve uma redução do risco relativo de 86% de pseudartose com o uso de osteossíntese com placa. 17 (A).

  1. Quais os fatores clínicos e radiológicos que determinam a evolução nas fraturas de clavícula?
Resposta: Nowak et al. 2  ( A ) acompanharam prospectivamente 245 pacientes com fratura diafisária clavícula tratados não operatoriamente, maiores que 15 anos de idade, durante 12 anos. Todos os pacientes foram avaliados clínica e radiologicamente com 11 à 12 anos de evolução. Os autores relataram que somente 54% dos pacientes recuperaram completamente a função ao passo que 46% apresentavam algum tipo de seqüela. A pseudartrose ocorreu em 7% dos casos. Determinaram que o fator preditivo mais importante para o surgimento de seqüelas é a falta de contato ósseo entre os fragmentos da fratura, mais velhos ( não informaram a partir de qual idade os pacientes foram considerados mais velhos ) ou com fratura cominutiva que apresentasse um fragmento transverso ( girado 90 graus em relação ao longo eixo da clavícula ). Não houve diferença de resultados em relação ao sexo. Nesse trabalho o encurtamento e a localização da fratura não foram fatores preditivos para  seqüela a não ser deformidade cosmética. 2  ( A )  Os autores concluíram que pacientes com fatores preditivos de aumento de risco para desenvolver seqüelas, tais com pacientes mais velhos  com fraturas cominutivas, sem contato ósseo ou com fragmento transverso devem ser tratados cirurgicamente. 2  ( A )

  1.    Qual o melhor tratamento para as fraturas diafisárias da clavícula em   
         Atletas operatório ou não operatório?
Resposta: o uso de haste intramedular apresentou melhores resultados clínicos com menor incidência de dor entre os pacientes tratados com haste intramedular quando comparados com os pacientes tratados com imobilização tipo oito com p < 0,05%. 12 ( B) A avaliação da força no membro superior 120 dias após a fratura foi superior no grupo tratado com haste intramedular em comparação com o grupo tratado com imobilização tipo oito com P < 0,01%. Os autores concluíram que o tratamento com haste intramedular nas fraturas diafisárias de clavícula é superior para o tratamento em atletas . 12 ( B) Não encontramos na literatura trabalhos avaliando o uso de placas e parafusos em atletas

  1. Qual o melhor meio de fixação de fraturas diafisárias da clavícula em pacientes maiores que 50 anos
Resposta. O resultado clínico dos pacientes tratados com haste intramedular tipo pinos de Knowles e placas é semelhante após 30 meses de acompanhamento clínico.13(B). O tratamento com pinos de Knowles apresentaram menor tempo operatório P<0,001, menor cicatriz cirúrgica P< 0,001, menor tempo de internação p = 0,04 %, menor uso de anagésicos P = 0,02 e menor sintomas provocados pela material de sintese p=0,015 e concluiram que a haste intramedular apresenta resultados superiores a quando comparado a placa.13 (B). O uso de hastes intramedulares em geral requer uma maior curva de aprendizagem e o uso de hastes intramedulares deve ser sempre precedida por um treinamento criterioso.

  1. Qual o melhor tratamento para as fraturas diafisárias da clavícula operatório ou não operatório?
Resposta. Resultados recentes tem mostrado uma alta prevalência de pseudartrose e falhas de consolidação em pacientes com fratura diafisária de clavícula tratados não operatoriamente. 11 ( A )  Esses resultados tem ressaltado a importância de reconsiderar o tratamento operatório da fratura de clavícula. Em 2007 a Associação Canadense de Trauma Ortopédico realizou um trabalho multicêntrico randomizado, duplo cego com 132 pacientes comparando o resultado do tratamento operatório, utilizando uma osteossíntese com placa e parafusos, e o tratamento não operatório usando tipóia. 11 ( A )   O pacientes foram submetidos a avaliação clinica, Constant Score, DASH Score e avaliação radiográfica após um ano de pós operatório. O Constant Score e Dash Score foram superiores no grupo tratado operatoriamente com P=0.001 e P < 0,01 respectivamente. O tempo de consolidação foi de 28,4 semanas no grupo tratado com tipóia e 16,4 semanas no grupo tratado com placa p=0,001. A taxa de pseudartrose foi três vezes maior no grupo tratado não operatoriamente com p= 0,042. 11 ( A )  Ocorreu consolidação viciosa em aproximadamente 20% dos pacientes tratados com tipóia e nenhuma no grupo tratado com fixação com placa. Com um ano de pós operatório os pacientes tratados operatoriamente estavam mais satisfeitos com a aparência do ombro p=0,001 e com o ombro em geral p=0,002 em comparação com o grupo tratado com tipóia. 11 (A) . Esses resultados sugerem fortemente o tratamento cirúrgico das fraturas de clavícula porém devem ser olhados com precaução, lembrando que foram conseguidos em centros médicos de excelência por cirurgiões experientes. A maioria dos ortopedistas no Brasil realizou treinamento em centro que muitas vezes nunca realizaram uma osteossíntese de fratura diafisária de clavícula e portanto são pouco familiarizados com a anatomia local. O tratamento cirúrgico das fraturas diafisárias de clavícula requer cuidados redobrados devido as características anatômicas da região que tem pouca cobertura de partes moles  o que provoca frequentemente a insinuação do material de síntese sob a pele além do cuidado durante a colocação dos parafusos bicorticais pois a broca pode causar lesão nas estruturas vásculo nervosas que apresentam intima relação com essa região da clavícula, sugerimos o uso rotineiro de brocas com sistema de stop que deve ser regulado previamente a broqueamento.
O tratamento não operatório da fratura do terço médio da diáfise da clavícula no adulto deve ser considerada a primeira opção nas fraturas simples com pouco ou sem desvio. O tratamento operatório deve ser considerado nos demais casos quando os cirurgiões estejam familiarizados com a anatomia da região e disponham de equipamentos e materiais adequados para a realização da osteossíntese.

  1. Qual a explicação para resultados clínicos tão dispares entre os resultados da década de, que indicavam que o tratamento não operatório era superior ao tratamento operatório, e os resultados clínicos atuais que sugerem ser o tratamento cirúrgico superior ao não operatório ?
Resposta: podemos citar várias hipóteses para explicar essas diferenças: os restados dos trabalhos publicados na década de 1960 incluíam crianças que possuem capacidade de consolidação e remodelação própria e isso pode ter esses achados podem ter melhorado os resultados artificialmente. 20 (D) Houve uma mudança na avaliação entre dos resultados clínicos nos últimos 40 anos: na década de 1960 os resultados clínicos eram baseados principalmente nos taxas de consolidação radiológica e os escores de avaliação clínica e funcional que avaliavam o grau de satisfação dos pacientes não eram usados rotineiramente. 21(B) Nas ultimas décadas ocorreu uma mudança na expectativa dos pacientes em relação aos resultados das fraturas sendo que os pacientes atuais tem um grau de exigência muito maior em relação aos resultados funcionais e da resolução rápida da dor . 11 (A) Pode estar havendo uma mudança no padrão das fraturas com uma maior participação de pacientes politraumatizados e com fraturas mais graves causadas por traumas de maior energia. 17 (A) Ocorreu também nas últimas décadas uma popularização das técnicas operatórias com diminuição da lesão de partes moles, profilaxia antibiótica, melhora dos implantes e a fixação das placas melhorou e apresenta resultados reprodutíveis mais constantes. 11 (A)

As letras representam o grau de significancia do trabalho científico
Escrevi esse artigo para o projeto diretrizes da SBOT-AMB em 2008 em Parceria com o Dr. Helio Barroso esse artigo foi publicado no Setimo livro do Projeto Diretrizes da AMB.




Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 29/03/2011

Dirigir com o Braço Imobilizado é Seguro?


Para responder essa pergunta foi realizado um estudo apresentado no encontro da AAOS 2012 em San Francisco.

MÉTODOS: um simulador de condução computadorizado foi usado para desenvolver um circuito simulado para testar com uma variedade de condições de condução. O circuito de condução normal simulava vias rurais com várias situações de risco que exigiam manobras evasivas e curvas com ângulos variados. 

Vinte voluntários saudáveis ​​foram testadas em duas provas em um único circuito simulado. Ensaio 1 consistiu de condução sob condições naturais e serviu como grupo de controle. Ensaio 2 consistia de imobilizar o membro superior dominante com uma tipóia. Os participantes foram distribuídos aleatoriamente no que diz respeito à ordem temporal de cada ensaio e cada curso foi customizado para o tempo de reação do condutor para limitar a variabilidade entre as medidas de saída do curso. 


Conclusão do Trabalho
Pacientes imobilização com tipóia do braço dominantes apresentam uma diminuição no desempenho da condução e na segurança em relação ao número de colisões em um circuito de condução simulada . 
A diminuição do desempenho na condução  é susceptível de ser relacionado com o efeito que o braço imobilizado tem sobre a execução de manobras evasivas durante condições de condução perigosas.
Resposta a pergunta inicial: Dirigir automóveis com imobilização do membro superior dominante pode colocar em risco a segurança.


Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedia, Traumatologia e Medicina do Esporte 
Rio de Janeiro, RJ, Brasil 
Atualizado em 02/03/2012

Google+ Followers