Dr. Marcos Britto da Silva - Ortopedia, Traumatologia e Medicina Esportiva: 06/01/2013 - 07/01/2013

Fraturas Osteoporóticas da Coluna tratamento com Cifoplastia e Vertebroplastia

As fraturas osteoporóticas são muito frequentes. As fraturas mais frequentes são as fraturas da coluna vertebral porém a osteoporose também esta associada a fraturas do quadril, punho e ombro.
 As fraturas vertebrais são duas vezes mais comum que as fraturas de quadril, cerca de 25% das mulheres na pós-menopausa tiveram terão ao menos uma fratura osteoporótica.. Ao contrário de fraturas de quadril, que quase sempre resultam de uma queda, fraturas vertebrais geralmente envolvem pouco ou nenhum trauma. Vértebras enfraquecidas pela osteoporose podem não resistir a tensão e pressão normais e quebram espontaneamente, então eles podem sucumbir a um movimento simples como abaixar, levantar uma janela ou mover um móvel para varrer.  
Cerca de dois terços das fraturas vertebrais não têm sintomas e podem permanecer sem diagnóstico até que sejam encontrados em um raio-x realizado por algum outro motivo. A única fratura pode parecer de pouca importância, mas ter tido um tem implicações de longo prazo, incluindo um maior risco de novas fraturas. Em um estudo publicado em 2007 no Journal of American Medical Association, os investigadores para o estudo de fraturas osteoporóticas descobriram que as mulheres com história de fratura vertebral tiveram um risco quatro vezes maior de sofrer um nova fratura durante os 15 anos de follow-up. Eles também tinham um risco maior de sofrer outras fraturas, especialmente fraturas do quadril.

O efeito cumulativo de múltiplas fraturas vertebrais pode ser devastador. As fraturas vertebrais  osteoporóticas estão relacionadas a dor crônica e a dificuldade de realizar atividades normais da vida diária. Esses fatores por si só podem levar ao isolamento, depressão e problemas de relacionamento. A depressão se desenvolve em 40% das pessoas com fraturas vertebrais. As fraturas vertebrais por osteoporose também aumentam o risco de morte prematura, porém em menor escala quando comparada as  fraturas de quadril.

Como a população está envelhecendo mais a taxa de fraturas osteoporóticas deve aumentar. Felizmente, surgiram outras alternativas para tratar essas fraturas nos últimos  20 anos, incluindo procedimentos que aliviam a dor, escoram as vértebras danificadas e reduzem a incapacidade e melhoram a qualidade de vida.



Consequências de fraturas vertebrais
Uma vértebra com osteoporose quebrada é diferente de um lápis quebrado ela parece mais um copo de papel esmagado quando você pisa nele. O termo comum para este tipo de fratura é a fratura de compressão ou fratura por insuficiência

A dor resultante pode ser aguda em pontada ou difusa e isso pode ser sentida no local da fratura ou um pouco mais longe nas laterais ou no abdômen. Em muitos casos, há pouca ou nenhuma dor e o principal sinal é a perda gradual de altura e a cifose ( corcunda - postura curvada). A quantidade de perda de altura e deformidade depende do número de vertebras acometidas, da localização e da gravidade das fraturas.
A maioria das pessoas com fraturas osteoporóticas vertebrais desenvolvem mais de uma fratura comumente na coluna torácica (meio das costas) e às vezes na região lombar (lombalgia). 
Uma ou duas fraturas são susceptíveis de produzir uma ligeira perda de altura, mas múltiplas fraturas podem contribuir para um arredondamento das costas conhecida como cifose dorsal ou corcunda. 

A cifose é causada por uma série de fatores, incluindo alterações degenerativas nas articulações, discos e ossos. A cifose pode afetar profundamente a aparência, a mobilidade e a saúde. A coluna se torna progressivamente mais desalinhada. A parte superior do corpo é lançada para frente e arredondado. O espaço entre as costelas e pelve fecha, a parede torácica é apertada, e os órgãos abdominais ficam amassados, fazendo com que o abdômen fique em bojo para frente. Em casos muito graves, a respiração pode ser difícil e a digestão prejudicada.
Fraturas por compressão cumulativas podem causar quase tanto incapacidade física e funcional como fraturas de quadril. A dor pode se tornar crônica com os músculos das costas trabalhando mais para acomodar alterações na coluna vertebral. A bengala ou andador podem ser necessários. Até mesmo andar de carro por mais de alguns minutos pode tornar-se insuportável.

Anatomia de uma fratura vertebral
Quando ocorre uma fratura vertebral, o corpo vertebral (a parte da frente da vértebra) colapsa sobre si mesma. Uma ou duas fraturas podem causar uma perda de altura. Se há colapso de várias vértebras pode resultar em uma curvatura acentuada da coluna vertebral.

O que fazer com fraturas vertebrais
Um raio-x da coluna vertebral pode confirmar o diagnóstico. Fraturas por compressão vertebral em mulheres no pós-menopausa são geralmente causadas pela osteoporose, mas ocasionalmente resultam de trauma, infecção ou um tumor canceroso.

O tratamento para fraturas dolorosas começa com analgésicos. A dor grave pode necessitar de curto prazo repouso e drogas mais fortes, a começar com doses baixas de derivados opiáceos, muitas vezes combinados com analgésicos. O repouso prolongado na cama deve ser evitada, uma vez que podem contribuir para a perda de massa óssea e outros problemas de saúde. Gelo ou calor aplicados à área afetada da coluna também pode ajudar.

Uma cinta de volta é geralmente recomendado para ajudar a controlar a dor e estabilizar a coluna como tratamento. A chave é manter a coluna mais ereta do que o habitual, aliviando a pressão sobre a região anterior das vértebras danificadas e reduzindo a chance de um novo colapso. A cura pode demorar até três meses. Os pacientes geralmente são incentivados a fazer exercício físico suave após algumas semanas, como caminhar, tão logo eles possam tolerar o movimento. Posteriormente um programa de fisioterapia para fortalecimento muscular do tronco pode ser introduzido.

Sugere-se que os pacientes com prováveis fraturas osteoporóticas sejam avaliados com densitometria óssea e um tratamento medicamentoso e físico seja instituído como parte do tratamento.
Os bisfosfonatos (alendronado, residronato, ibandronato, pamidronato) podem ajudar com a dor aguda, mas seu principal benefício é melhorar a densidade mineral óssea. A longo prazo, eles podem reduzir a taxa de novas fraturas vertebrais em até 50%. 
Bisfosfonatos injetáveis ​​- são uma alternativa para as mulheres que não podem tomar a forma oral. 
Outra medicação, a calcitonina , é menos eficaz em melhorar a densidade mineral óssea, porém pode fornecer alívio da dor, embora não seja um substituto de analgésicos. A teriparatida droga de construção óssea, administrado por injeção, aumenta a densidade mineral óssea pode reduzir o risco de fraturas vertebrais.

Procedimentos para o tratamento de fraturas vertebrais
Dois procedimentos minimamente invasivos - a vertebroplastia e a cifoplastia - envolvem a injeção de um cimento para estabilizar a vértebra comprimida. 
Introduzido nos Estados Unidos nos anos 1990 e no Brasil um pouco depois, eles se tornaram cada vez mais disponíveis para o tratamento da dor e que não respondem à terapia conservadora e ajudam a prevenir as deformidades toráxicas.

A principal razão para realização destes procedimentos é o tratamento da dor e a melhora na qualidade de vida dos pacientes, a grande maioria 85% a 90% das pessoas que se submetem ao procedimento obtiveram alívio imediato. 
Ainda não conhecemos o mecanismo exato da melhora da dor , porém a estabilização óssea sempre está envolvida na melhora da dor nas fraturas e observamos isso claramente nas fraturas dos ossos longos. O cimento pode ainda produzir um efeito antinflamatório e reduzir a condução dos estímulos nervosos. 
Antes de qualquer procedimento, a ressonância nuclear magnética é realizada para determinar se o paciente é susceptível de se beneficiar. Um bom candidato é aquele cuja IRM mostra a presença de edema do osso (T2 com supressão de gordura), que está associado com uma fratura recente. Se edema ósseo está ausente, isso implica numa fratura antiga e a dor provavelmente tem outras causas. Uma ressonância magnética pode também ajudar a determinar se o disco, a medula espinal ou outros tecidos moles estão envolvidos.

Ambos: cifoplastia e vertebroplastia são realizados por via percutânea (isto é, através da pele), a cirurgia muitas vezes é realizada em regime de day clinic e sob sedação consciente. Se as fraturas são numerosos ou graves, ou o paciente é mais velho e com maiores complicações ou não consegue realizar decúbito ventral a anestesia geral pode ser usado. Às vezes, uma internação hospitalar durante a noite é necessária. 

Vertebroplastia. Guiada por tomografia computadorizada (TC) ou fluoroscopia (Raios X em tempo real ), um médico insere uma agulha oca através de uma pequena incisão na pele para a parte comprimida da vértebra. Quando a agulha está no lugar, ela ou ele injeta um cimento cirúrgico (metacrilato de metila), que tem a consistência de creme dental. Ele misturado com um agente que permite que o cirurgião de coluna veja o seu fluxo no interior da vértebra. O cimento endurece em cerca de 15 minutos. 

Cifoplastia. Neste procedimento o ortopedista é guiada por imagem e realizada através de pequenas incisões nas costas, balões insufláveis ​​são inseridos através dos tubos em ambos os lados da vértebra fraturada (ver figura). Os balões são insuflados, a criação de uma cavidade restaura a altura vertebral. Eles são, em seguida, esvaziados e retirados e a cavidade é preenchida com cimento. O procedimento leva de 30 a 60 minutos para cada fratura e às vezes envolve uma internação hospitalar durante a noite.

O que é cifoplastia?
A cifoplastia é um procedimento de duas etapas. Em primeiro lugar, um dispositivo tubular com um balão na extremidade é inserida em cada lado da vértebra colapsada (A). Os balões são inflados em seguida, criando uma cavidade e restaurando a altura vertebral. O balão é retirado e o cimento ósseo é injetado, o enchimento da cavidade (B).

Quais são os riscos?
Nas mãos bem treinados e experientes, a vertebroplastia e a cifoplastia são geralmente bastante seguros. Atualmente usamos anestesia local e sedação, o paciente fica semi acordado durante o procedimento.

Vazamentos de cimento podem ser uma preocupação, mas com monitoramento em tempo real usando tomografia computadorizada ou fluoroscopia, o médico pode detecta-los precocemente e parar a injeção. As fraturas vertebrais por insuficiência em pacientes com câncer e metástase podem apresentar maiores taxas de complicação.
Alguns médicos indicam vertebroplastia ou cifoplastia como primeira opção, ao invés de esperar quatro a seis semanas para avaliar o efeito do repouso e dos medicamentos para a dor. 

Dr Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 30/06/2013

Cirurgia de Joelho

Quais as cirurgias mais comuns realizados pelo ortopedista especialista em joelho?
As cirurgias mais freqüentes estão relacionadas as lesões mais freqüentes.
O que é um médico especialista em joelho?
Médico especialista em joelho é um ortopedista habituado a realizar cirurgias no joelho.
Qual a diferença entre meniscectomia ou meniscorrafia?
A meniscectomia é a retirada de parte do menisco. A meniscorrafia é a sutura do menisco. A meniscectomia permite uma recuperação mais rápida pois o paciente pode sair andando do hospital. Na meniscorrafia é necessário o uso de um par de muletas no pós operatório e o paciente não pode colocar o pé no chão até a cicatrização da sutura do menisco.
O especialista em joelho realiza cirurgias de reconstrução articular?Sim, principalmente nos casos onde é necessário a colocação de uma prótese de joelho. Nos casos de fratura o traumatologista tem uma atuação mais importante, porém ambos realizam a reconstrução em casos de fratura.
Quando está indicada uma prótese de joelho?
A prótese de joelho está indicada nos casos onde não é possível fazer reconstrução articular ou houve uma perda da cartilagem que não pode ser tratada de nenhuma outra maneira.
O que é uma prótese de joelho primária?
O prótese primária de joelho é a primeira prótese realizada num determinado paciente. Ela tem esse nome para diferencia-la de próteses que eventualmente venham a ser realizadas na mesma articulação. Essas são chamadas de próteses de revisão.
As próteses de joelho primárias são iguais as prótese de revisão ?
Não, o design das próteses primárias de joelho são diferentes da prótese de revisão. As próteses de revisão são usadas somente nos casos de revisão, ou seja quando retiramos uma prótese primária e a substituímos por uma nova prótese.
Porque precisamos trocar as próteses de joelho de tempos em tempos?
A troca de uma prótese de tempos em tempos não é obrigatória. A troca das próteses é realizada somente quando há desgaste dos seus componentes ou quando a prótese se desprende do osso.
A soltura da prótese do osso é devido a um erro cirúrgico?
Não, após a colocação da prótese deve haver uma perfeita integração da prótese ao osso que a sustenta. Essa integração pode acabar com o passar dos anos e a prótese pode se soltar, pacientes com menor massa óssea ( osteoporose ) podem ter maior chance de afrouxamento.
Por que uma prótese se desgasta?
A prótese é uma engrenagem e como tal está submetida a atrito entre os seus componentes. O atrito entre os componentes da prótese leva ao desgaste do polieliteno de alta densidade que é colocado entre os componentes metálicos do fêmur e da tíbia ( veja foto acima: o polietileno mantém afastado os componentes femoral e tibial. Ele aparece como uma área escura pois é rádiotransparente)
Numa cirurgia de revisão de prótese de joelho podemos trocar somente o polietileno?
Em teoria sim, porém na maioria dos casos a prótese também está solta e temos que trocar também os componentes metálicos do fêmur e a tíbia.
O que é uma prótese parcial de joelho?
A prótese parcial de joelho é feita com a troca se somente parte da articulação, podemos trocar a metade da superfície articular da tíbia e do fêmur e em alguns casos a articulação entre a rótula e a tróclea femural. ( Prótese na articulação fêmuro patelar)

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 19/01/2015

Contusão Muscular

Atletas de todos os esportes de contato têm muitas oportunidades para sofrer uma contusão muscular. Contusões são a segunda causa, atras somente dos estiramentos como a principal causa de lesões esportivas. A maioria das contusões são menores e curam rapidamente, sem levar o atleta a necessidade de ser removido do jogo. Mas, contusões graves podem causar dano tecidual profunda e podem levar a complicações e afastar o atleta de esportes durante meses.


Causas
As Contusões ocorrem quando um trauma direto ou repetido pequenos traumas um objeto contundente colide contra o corpo, esmagando fibras musculares subjacentes e tecido conjuntivo sem romper a pele. A contusão pode resultar de uma queda ou um trauma contra o corpo de outro atleta com por exemplo o chuteira de um jogador de futebol colidindo contra a parte posterior da coxa ( Paulistinha).

Sinais e Sintomas
Em geral ocorre a formação de uma contratura muscular localizada e formação de um elevação inicial no local, com o passar dos dias surge um hematoma e uma equimose e tardiamente pode ocorrer uma depressão no local devido a substituição do tecido muscular por tecido fibroso.
Em casos graves como nas síndromes de esmagamento, inchaço e sangramento sob a pele podem causar choque. Nos casos mais graves as lesões podem estar associadas a fraturas, luxações rupturas musculares e feridas abertas.
Contusões no abdômen pode danificar órgãos internos.

Diagnóstico
Exames de imagem como ultra-som, ressonância magnética (MRI) ou tomografia computadorizada (TC) permitem quantificar a extensão das lesões.

Tratamento
Contusões provocam edema e dor diminuição da amplitude de movimentos articulares perto da lesão. Vasos sanguíneos lesados podem causar coloração equimoses. O músculo lesado se torna fraco e enrijecido .
Para controlar a dor, o sangramento e a inflamação, manter o músculo em uma posição de alongamento suave e usar a fórmula RICE: 
Descanso: Proteger a área lesada contra danos adicionais . Usar um dispositivo de proteção e descarga isto é, muletas e tipóia.
Gelo: Aplique gelo envolto em um pano limpo. (Remover o gelo depois de 20 minutos.)
Compressão: Levemente envolver a área lesada em um curativo macio ou uma bandagem elástica.
Elevação: elevar a um nível acima do coração.
A maioria dos atletas com contusões melhorar rapidamente, sem cirurgia. Não massageie a área lesada. Os antinflamatórios ajudam no controle da dor e podem acelerar o retorno aos treinos
Durante as primeiras 24 a 48 horas após a lesão (fase aguda), continuar utilizando repouso, gelo, faixas de compressão e elevação da área lesada para controlar o sangramento, o inchaço e dor. Enquanto a parte ferida cicatriza manter a troficidade do restante do organismo.
Se houver um grande hematoma que não desaparece dentro de alguns dias, em alguns casos, pode ser necessário drená-lo cirurgicamente para acelerar a cicatrização.

Reabilitação
Depois de alguns dias, a dor e a inflamação diminuem a iniciamos o processo de reabilitação. As atividades devem ser retomadas gradualmente.
O retorno precoce as atividades físicas pode provocar a formação de um maior quantidade de tecido cicatricial e levar a dores crônicas no local.

Na primeira fase de reabilitação, prescrever exercícios de alongamento suaves que começam a restaurar a amplitude de movimento para a área lesada.
Mais tarde, após a melhora da amplitude de movimento iniciar o fortalecimento muscular.
O retorno ao esporte está condicionado a ausência de dor, a recuperação plena do arco de movimento
O uso de orteses ou tensores pode ser prescritos durante um período

Complicações
Duas complicações incluem síndrome compartimental e miosite ossificante.
Síndrome do Compartimento
Em certos casos, a hemorragia rápida pode causar edema extremamente dolorosa dentro do grupo de músculos do braço, da perna, do pé ou da nádega. O acúmulo de pressão de fluidos várias horas após uma lesão contusa pode interromper o fluxo de sangue e interromper a oxigenação adequada de um grupo muscular. Síndrome compartimental pode exigir cirurgia de urgência para drenar o excesso de líquidos e realizar uma fasciotomia que permite a descompressão muscular.
Miosite ossificante
Jovens atletas que tentam reabilitar uma contusão grave muito rapidamente, por vezes, desenvolver miosite ossificante. Esta é uma condição em que o ocorre calcificação do tecido neoformado Os sintomas dor e enrijecimento no local. Formações ósseas anormais também podem reduzir a sua flexibilidade. Exercícios de alongamento vigorosos podem piorar a condição.
Repouso, gelo, compressão e elevação para reduzir a inflamação geralmente irá ajudar. Exercícios leves de alongamento podem melhorar a flexibilidade. A cirurgia é raramente necessária.

Dr. Marcos Brito da Silva

Ortopedia, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ
atualizado em 26/06/2013

Navegação em 3D melhora a Cirurgia do Quadril

Os dados foram apresentados do pôster P476 e sugerem que a navegação tridimensional (3D) pode aumentar a precisão da colocação de parafusos sacrilíacos percutâneos. A novagação em 3D foi comparada com a técnica convencional de fluoroscopia ou com a navegação bidimensional (2D).
Os autores realizaram um estudo retrospectivo dos dados coletados num estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado e controlado. Eles identificaram 130 pacientes no banco de dados cujos registros tinham todas as informações necessárias para análise. Os pacientes foram classificados em dois grupos com base na presença ou ausência de dismorfismo do sacro.
“O Dismorfismo do sacro foi avaliado em tomografia computadorizada (TC)”, escreveram os autores. “o disforfismo sacral com uma inclinação aguda da asa do sacro pode dificultar  o uso seguro da densidade do córtex ilíaco como um marco radiográfico”.
Os paciente foram avaliaram por um cirurgião de pelve independente. além dos cinco cirurgiões que participaram do estudo. Todos os observadores estavam cegos em relação a técnica usada na colocação dos parafusos sacrais.

As avaliações foram realizadas pelo menos 1 ano após a cirurgia inicial. Para serem considerados fora do lugar, pelo menos dois dos seis avaliadores tiveram de concordar que o parafuso estava mal posicionado.
Nenhum parafuso deslocado em subgrupos 3D
Os autores descobriram que 11,9% dos pacientes no grupo não dismórficos apresentavam parafusos mal posicionados. No entanto, nenhum dos pacientes do segmento de navegação 3D desse grupo apresentava parafusos mal posicionados.
Do total de paciente 16,1% apresentavam dismorfismo sacral, nesse grupo a percentagem de pacientes com parafusos mal posicionados foi de 28,5% , 2,5 maior que o grupo não dismórfico. Nesse grupo os achados se repetiram e todos os pacientes com parafusos mal posicionados estavam concentrados nos casos onde foram usadas fluoroscopia convencional.
Na avaliação dos casos houve acordo entre todos os avaliadores em 32% dos casos. A corcordância geral foi na média de 69%.
Com base nestes dados, os autores recomendam o uso da navegação em 3D, onde disponível, para a inserção do parafuso Sacro Iliacos. Eles afirmam que isso pode ser especialmente importante em pacientes com segmentos sacrais dismórficos.

Esse trabalho mostra uma aplicação muito importante da nagegação 3D em ortopedia que a alguns anos atrás estava restrita a colocação de próteses.

Trabalho apresentado no Congresso da Academia Americana de Cirurgiões ortopédicos de Chicago 2013.

Dr. Marcos Brito da Silva
Ortopedia, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ
atualizado em 16/06/2013

Perguntas e Respostas sobre Osteoporose

Colocar informações médicas na internet é sempre uma coisa dificil.
Em 1985, primeiro semestre na Faculdade de Medicina da UFRJ, meu professor de Fisiologia disse: " em medicina pas toujours, pas jamais  " que quer dizer mais ou menos "Em medicina nem sempre nem nunca ". Informações isoladas analisadas fora do contexto e do paciente individualmente podem ser verdade para uns e não para todos. Tentei dar respostas genéricas porém podemos ter variações em casos específicos.
Segundo um colega da Faculdade de Medicina da UFRJ da turma de 1971 a frase correta é " La mèdicine est comme l'amour; ni jamais ni toujour! " veja comentário abaixo.

1) O que é osteoporose ?
R. A Osteoporose é a perda da massa óssea, porém além da perda do cálcio pelo osso esse também sobre uma transformação extrutural. Essas alterações deixam o osso mais fraco, esse osso pode sofrer fraturas com pequenos traumas ou até mesmo fraturas expontâneas. Nesse caso o osso funciona com a coluna de um prédio que falha e o prédio desaba.

2) A partir de que qual faixa etária ela se inicia no homem e na mulher?
R. A osteoporose ocorre na mulher em geral no pós menopausa ( a menopausa é a última menstruação da mulher - a primeira menstruação tem o nome de menarca - o período que se segue após a última menstruação é chamado de pós menopausa.)
No homem a osteoporose ocorre mais tarde, não existe uma idade certa para início da osteoporose, porém em geral nossa massa óssea aumenta do nascimento até os trinta anos, fica estável dos 30 aos 40 anos e começa a diminuir após os quarenta anos.

O ritmo dessa diminuição é em geral de 0,5 a 2% ao ano. Essa perda é mais acentuada no mulher que perde maiores quantidades de cálcio depois que para de menstruar. Nesse periodo de pós menopausa a mulher fica sem a proteção dos hormónios sexuais que funcionam como reguladores do cálcio no osso.

A perda nos homens está entre 0,5 a 1% ao ano e na Mulher entre 1 a 2% ( esses números não são uma verdade absoluta e nem foram retirados de trabalhos científicos. São valores aproximados e estão aqui simplesmente para dar uma idéia da diferença de velocidade de perda óssea que ocorre entre homens e mulheres)

3) Crianças também podem ser portadoras de osteoporose ?
R. As crianças podem ter perda óssea porém em geral essa perda está ligada a outras doenças, principalmente relacionadas a vitamina D.

4) A osteoporose é hereditária ?
R. Diretamente não, porém indiretamente sim.

O calcio é absorvido no intestino e essa aborção é mediada pela vitamina D, na ausência de vitamina D a absorção do cálcio é muito dificil e o organismo praticamente não absorve o cálcio ingerido.

A vitamina D tem um polimorfismo de resposta pois ela atua sobre receptores celulares. Esse receptores celulares, por terem capacidade diferente de responder a vitamina D, se comportam diferentemente em cada indivíduo.
Resumidamente: A vitamina D é mais eficiente na absorção do cálcio em algumas pessoas que em outras e essa característica é hereditária.
Descendentes de pessoas que tem menor capacidade de absorção do cálcio no organismo e apresentaram osteoporose quando adultas tem maior probabilidade de apresentar Osteoporose.
Para esse subgrupo poderíamos dizer que temos provas científicas de hereditariedade na osteoporose. Porém isso não é verdade para todos pois os hábitos alimentares e físicos podem mudar o seu destino.

5) Quando devemos fazer o primeiro exame de "Densitometria óssea" ?
A densitometria desse ser feita sob orientação médica em geral solicitamos uma densitometria de base no pós menopausa, independentemente da idade. Em homens em torno dos cinquenta anos, novamente esses parâmetros podem variar caso a caso, podemos pedir a primeira densitometria em outras idades.

5) Qual a periodicidade para a realização do exame da "Densitometria óssea" ?
R. Com intervalos de 1 ano nos pacientes em tratamento ou com intervalos de 2 ou 5 anos nos demais casos. Existem pacientes que tem uma boa massa óssea e podem fazer densitometria com intervalos ainda maiores.

6) Existe algum hábito alimentar que deverá ser evitado para quem é portador de osteoporose ?
O portador de osteoporose pode comer de tudo porém alguns alimentos devem ser evitados simultaneamente com o leite ( leite e derivados são a principal fonte de cácio para o organismo )
• Ácido fítico, ácido oxálico, celulose, alginatos, álcool, antiácidos, bloqueadores da secreção ácida, colestiramina e tetraciclina – Diminuem a absorção do cálcio por redução da solubilidade, quer por alteração do pH, quer por formação de sais insolúveis como fitato e oxalato de cálcio.
O calcio em geral deve ser ingerido durante as refeições.

7) As drogas, o álcool e cigarro contribuem para a aceleração da osteoporose ?
R. Sim, Alcool e cigarro levem ser evitados, porém não devemos esquecer dos possíveis efeitos benéficos do vinho tinto (1 ou 2 taças no máximo) durante as refeições principalmente quando comemos carne! O vinho pode ser substituído pelo suco de uva ou por suco de frutas vermelhas com o mesmo efeito.

8) Quando acontece uma fratura em decorrência da osteoporose, quais os procedimentos a serem adotados?
R. Quantificar a osteoporose, identificar a sua causa e iniciar o tratamento.

9) Após a fratura em decorrência da osteoporose o acidentado pode ser contaminado ?
R. Não, a osteoporose não é uma doença contagiosa não há perigo de contaminação.

10) O clima interfere na absorção ou perda de cálcio ?
R. Sim, Apesar do nome de vitamina, a chamada vitamina D pode ser classificada como um hormónio que é produzido pelo organismo a partir do colesterol.
A produção da vitamina D ocorre nas camadas mais profundas da pele e essa produção ocorre quando a pele é exposta aos raios Ultra Violeta do sol, o comprimento de onda ideal esta entre 295-297 nm com indice UV 3. Países de clima temperado em geral não tem esse índice UV durante o outono e o inverno e esse índice nunca é alcançado nos polos.
Durante o inverno e em pessoas que não tem uma exposição adequada ao sol deve ser feito suplementação de vitamina D.

11) Há diferença de tempo na perda ou na absorção de cálcio entre o homem e a mulher?
R. A perda de cálcio é maior na mulher no pós menopausa porém após os 70 anos a velocidade de perda é semelhante, importante lembrar que essa perda pode ser minimizada, neutralizada ou até mesmo revertida com tratamento adequado e principalmente com atividades físicas.
A absorção da cálcio parece ser igual entre os sexos, respeitando as diferenças hereditárias em relação ao polimorfismo de resposta dos receptores de vitamina D ( veja pergunta numero 4 )

12) No tratamento da osteoporose, com cálcio + vitamina D, se faz necessário o uso de hormônios ?
R. Os hormônios e seus análogos, em geral, somente são usados em mulheres porém o seu uso deve ser cauteloso e supervisionado por médico ginecologista. Que atuará, nesse caso, em conjunto com o ortopedista no tratamento da osteoporose.

13) O sedentarismo é prejudicial a quem é portador de osteoporose ?
R. Sim, o sedentarismo é um dos principais fatores que desencadeiam a osteoporose. Pessoas ativas que praticam atividade física regular de 3 a 5 horas divididos ao longo da semana ( 40 minutos a 1 hora 5X por semana ) tem menor incidência de osteoporose. O tempo e a atididade física devem ser orientados pelo seu médico. Pessoas idosas podem apresentar restrições para determinadas atividades físicas bem como problemas cardíacos que limitem algumas outras.

14) Quais os alimentos que auxiliam no tratamento ou prevenção da osteoporose ?
R. Leite e devivados são os principais alimentos. São melhor absorvidos devido a maior solubilidade do caseinato de cálcio, do citrato de cálcio e também complexado a lactose. Leite com menor conteudo de lactose tem mais dificuldade de absorção porém o leite desnatado não tem esse problema e alguns são inclusive mais ricos em cálcio que os demais!

15) Existe algum princípio ativo em algum medicamento que não deve ser ingerido quando portadores de osteoporose ou que façam tratamento com cálcio + vitamina D ?
R. A calcio e vitamina D são melhor absorvidos durante as refeições. A interação com os demais medicamentos devem ser discutidas com o seu médico.


16) A ministração prolongada de cálcio + vitamina D, pode causar algum efeito colateral ?
R. A quantidade de cálcio absorvida é determinada pela ingesta e pela capacidade de absorção do intestino. Se a ingesta é baixa, a absorção é alta, enquanto na ingesta alta a absorção é menor. Ou seja se o organismo não estiver precisando de cálcio ele não vai absorver. O Uso prolongado em geral não causa prejuizo porém devemos tomar cuidado com hiperdosagem.

17) A ministração de cálcio + vitamina D no tratamento da osteoporose, traz algum benefício adicional?
R. Sim, o cálcio é um ion que participa da resposta dos nervos, e também da contração muscular. A carencia de vitamina D tem sido relacionada nos últimos anos à hipertensão, doenças cardíacas, equilíbrio e quedas.

18) Qual seria a exposição corpórea mais adequada para a absorção dos raios solares? Há tempo de exposição diferente para cada tipo de cor de pele?
R. 15 minutos, 4 x por semana, no rosto, braços, pernas e costas. O tempo de exposição varia de abordo com o tom de pele. Homens e mulheres com tons de pele mais escuros podem necessitar de mais tempo expostos ao sol. A vitamina D e produzida nas camadas mais profundas da pele e a melanina funciona como um filtro solar natural, dificultando a transformação da 7-dehidrocoleterol em Vitamina D3 nas camadas Basal e Espinhosa na pele. Importante lembrar de se proteger com filtros solares e pegar o Sol antes da 8 horas da manhã ou no final da tarde.

19) Quais os tipos de exercícios físicos mais adequados para o tratamento da osteoporose no quadril, fêmur, braço, etc.?
R. A osteoporose ocorre em todos os ossos do organismo, os exercícios físicos mais eficientes são os exercícios antigravitacionais, ou seja caminhar, correr e esportes. A musculação também é muito eficiente. Novamente importante lembrar que tem todos os pacientes podem fazer esses exercícios lembre-se sempre de fazer um checkup esportivo com um cardiologista e um ortopedista antes de iniciar práticas esportivas.

20) Para quem é portador de osteoporose, o estresse pode prejudicar a absorção do cálcio e da vitamina D no organismo ?
R. O estresse em geral ocorre em periodos do dia ou durante poucas semanas nessse caso não causaria problemas. Estresses prolongados podem alterar os hábitos alimentares e dessa maneira interferir com o oferta de cálcio e vitamina D ao organismo.


21) Existe relação entre o colesterol e a osteoporose ?

R. Existem estudos que mostram que alguns pacientes com doença cardíaca tem também osteoporose.
Teoria: Uma das hipóteses para explicar esse fenomeno é a relação entre o Colesterol LDL, células imunes T, RANKL e Osteoclastos. O RANKL é um receptor activator da NFκB ligand).
Linfócitos T expostos a LDL minimamente oxidada induzem a produção de RANKL. A RANKL por sua vez ativa e amadurece celulas que reabsorvem o osso chamados osteoclastos.
Resumidamente: Portanto níveis altos de colesterol LDL podem estar ossociados a Osteoporose pois níveis altos de LDL podem ser indiretamento responsáveis pelo aumento da atividade dos Osteoclastos.
Referencia: L.S. Graham, et al., Oxidized lipids enhance RANKL production by T lymphocytes: Implications for lipid-induced bone loss, Clin. Immunol. (2009), doi: 10.1016 / j.clim. 2009. 07. 011.

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista Medico do Esporte
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 17/11/2013

Sutura Biológico do LCA

Pesquisa pode tornar possível a cura das lesões do Ligamento Cruzado Anterior sem uma cirurgia de reconstrução
Método biológico combina proteínas da matriz extracelular e PRP

Durante a cerimônia de abertura do Congresso da AAOS 2013 em Chicago, o prêmio Ann Doner Vaughan Kappa Delta Award foi dato a Martha M. Murray e Braden C. Fleming, por suas pesquisas sobre o uso de uma técnica de "Reparação Biológica" para as lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) como uma alternativa para a sua reconstrução.
O próximo passo, relata o Dr. Murray, é a realização de testes pré-clínicos exigido pelo Food and Drug Administration (FDA), para fornecer a tecnologia para realizar ensaios clínicos em pacientes.
Após uma série de estudos laboratoriais que examinaram a biologia da lesão e reparo do do LCA , Dr. Murray, do Boston Children’s Hospital, e o Dr. Fleming, da Brown University, desenvolveram uma técnica que envolve a aplicação de uma matriz extracelular (MEC) com base numa matriz carregada com plaquetas autólogas para tratamento de uma ruptura completa do LCA. O tratamento biológico proporcionou cura tanto biológica quanto mecânica em estudos feitos em grandes animais

Sutura do LCA
As reparações por sutura de uma lesão do LCA são geralmente mal sucedidas, com uma taxa de 90% de fracasso. Como resultado, o padrão atual para o tratamento de uma lesão do LCA é remover o ligamento e substituí-lo com um enxerto de tendão. No entanto, muitos pacientes com reconstrução do LCA continuam a exibir um dano progressivo à cartilagem articular. Da mesma forma, dois terços podem apresentam evidências radiográficas de OsteoArtrose (OA) entre 10 e 15 anos após a cirurgia.
"Considerando que muitos dos nossos pacientes apresentam essas lesões antes dos 16 anos, lesões do LCA colocam pacientes jovens em risco de OA prematura pós-traumática antes dos 30 anos, mesmo com os nossos melhores métodos atuais de tratamento", observam os autores.
Dr. Murray e sua equipe queriam saber por que um LCA lesado não cicatriza e se um tratamento poderia ser desenvolvido, que podesse levar a uma melhor função a longo prazo. Eles projetaram uma série de experimentos para definir as diferenças biológicas fundamentais entre os ligamentos, como o Ligamento colateral médio (LCM), que curam, e aqueles, como a LCA, que não cicatrizam.
Eles compararam primeiro fibroblastos do LCA com os do LCM. Eles descobriram que as células de ambos os ligamentos lesionados tem taxas comparáveis de proliferação, que cada ligamento foi capaz de revascularização após a ruptura, e que a produção de colágeno em cada ligamento foi comparável até 1 ano após a lesão. Mas para LCMs lesados e outros ligamentos extra-articulares, uma matriz provisória se desenvolvia, algo que não foi visto no LCA.
O líquido sinovial que rodeia a LCA lavou o coágulo que se forma como uma ponte entre o início das duas extremidades lesadas do ligamento. Como resultado, "não ocorre a formação de uma matriz temporária estrutural no local para formar uma ponte nas duas extremidades do ligamento, não havia um andaime para as células vizinhas invadirem e remodelarem um tecido cicatricial funcional", disse o Dr. Murray.
Os investigadores levantaram a hipótese de que a falta de um andaime provisório entre as duas extremidades da LCA lesado foi o mecanismo chave por trás da sua insuficiência para cicatrização do LCA.
Um estudo ao vivo num modelo animal de grande porte apoiou essa hipótese e indicou que a falta de um andaime também foi associada a uma diminuição da presença de proteínas de matriz extracelular e citocinas no interior da ferida aguda do ligamento.

Construindo um andaime
O próximo desafio era projetar um andaime substituto provisório que seria de fácil implante e capaz de prover os fatores de crescimento e enzimas necessárias para otimizar fibroblastos e o crescimento interno neurovascular.
Eles descobriram que o plasma rico em plaquetas (PRP) foi útil na estimulação de compomentes celulares chave.
Usando a trombina para ativar o PRP, resultou em uma libertação imediata dos fatores de crescimento derivados de plaquetas, enquanto que o uso de colágeno como um ativador do PRP resultou numa libertação prolongada e contínua de fatores de crescimento. Manter as plaquetas no plasma fisiológico, melhorou a capacidade destas plaquetas para estimular a síntese de colágeno por fibroblastos do LCA.
Para transpor o que eles aprenderam na placa de Petri para um organismo vivo, os pesquisadores desenvolveram um modelo de teste em grande animal e identificaram resultados clinicamente relevantes. Uma série de experiências resultoram em uma técnica que combinava um tecido desenvolvido em laboratório como andaime e a sutura do ligamento, a chamada "Sutura Bio-Melhorada ".
Embora o uso da um andaime de matriz extracelular-plaquetária estimule a cura funcional, o mesmo não acontece com o uso de proteínas de matriz extracelular sozinha ou plaquetas sozinhas. Os pesquisadores também descobriram que mesmo que o aumento da concentração de plaquetas seja três vezes maior do que os níveis normais, isso não melhorava os resultados.
A utilização do andaime de matriz extracelular-plaquetário também melhorou significativamente o rendimento de carga e rigidez do tecido de reparação; quase duplicou o rendimento de carga e rigidez em quase 60% ao longo da reparação de sutura sozinho. Um estudo randomizado em modelo com um grande animal descobriu que o resultado biomecânico da "Sutura Bio-Melhorada ".] foi equivalente à de reconstrução do LCA.
Essas descobertas foram em animais jovens e os pesquisadores procuraram a seguir avaliar o efeito da idade sobre a cura do ligamento. Eles descobriram que os animais com esqueleto imaturo foram curados mais rapidamente e de forma mais completa que os adultos, provavelmente devido à maior capacidade de proliferação e migração de células mais jovens.
Recentemente, os autores relataram que a técnica de reparação "Sutura Bio-Melhorada ". pode retardar ou mesmo impedir o desenvolvimento de artrose pós traumática após uma lesão do LCA. Em seu estudo com animais, a artrose pós traumática foi vista em 80% dos joelhos tratados com a tradicional reconstrução do LCA, 1 ano após a cirurgia, mas não foi visto no grupo que foi submetido a "Sutura Bio-Melhorada "

Próximo passo: ensaios
De acordo com esses estudos, os autores acreditam nas seguintes hipóteses:
1. A perda precoce do andaime provisório (i.e., ponte sobre o local da ferida) inibe a cura do LCA.
2. A colocação de um andaime provisório substituto pode restaurar a cura funcional.
3. Os sistemas de liberação dos fatores de crescimento podem ser projetados especificamente para uso nas articulações.
Se os resultados de ensaios clínicos forem possíveis em seres humanos, um método menos invasivo para reparação do LCA estaria disponível. Essa nova técnica também pode diminuir o risco de OA prematura após a lesão do LCA, porém testar essa hipótese leva muito mais tempo.
A proposta do Dr. Murray para completar os estudos pré-clínicos necessários de segurança e eficácia em preparação de ensaios clínicos foi aceita no programa piloto de viabilidade inicial da FDA. Os ensaios começarão assim que esses estudos sejam concluídos e a documentação aprovada entrar em vigor.
O numero de pacientes com lesão no LCA nos USA e de 400.000 ano, eles são jovens saudáveis e ativos, “há uma necessidade de melhorar o tratamento dessas lesões”, disse o Dr. Murray. “Esperamos começar a mudar o futuro com um foco na pesquisa das cirurgias biológicas de sutura e regeneração das lesões do LCA.”

Trabalho apresentado no Congresso da Academia Americana de Cirurgiões ortopédicos de Chicago 2013.

Dr. Marcos Brito da Silva
Ortopedia, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ
atualizado em 16/06/2013

Função Sexual após colocação de Protese Quadril e Joelho

Melhora da Função sexual após Artroplastia do Quadril e Joelho.
A osteoartrose (OA) do quadril ou do joelho, que afetam milhões de pessoas a cada ano, é conhecida por limitar a atividade sexual. De acordo com os resultados da pesquisa apresentados no Pôster Científico 023, exibibido no Academy Hall B AAOS Meeting 2013, a artroplastia total de quadril (ATQ) ou a cirurgia de artroplastia total do joelho (ATJ) melhoram a função sexual em 90% dos pacientes.

O estudo envolveu 147 pacientes com menos de 70 anos de idade, que estavam programados para passar por uma cirurgia de ATJ primária ou ATQ primária. Todos os pacientes concordaram em completar três questionários: um antes da cirurgia, um de seis meses após a cirurgia, e um 1 ano após a cirurgia. Sessenta e cinco por cento dos pacientes retornaram as três pesquisas.

O grupo de pacientes que incluiu 68 homens e 78 mulheres, os pacientes tinham uma idade média de 57,7 anos. Mais de dois terços dos pacientes relataram problemas físicos com a atividade sexual antes da cirurgia. As principais queixas sexuais e a porcentagem de pacientes relatando o problema foram os seguintes:

· dor (67%)
· rigidez articular (36%)
· diminuição da libido (49%)
· incapacidade de alcançar uma posição adequada (14%)

Quase todos os pacientes participantes (91%) relataram problemas psicológicos relacionados com a sua artrose do quadril ou do joelho. Desses, a maioria (91%) relatou uma diminuição do bem-estar geral e, mais da metade (53%) relataram uma diminuição da auto-estima sexual.

Após a cirurgia, 42% dos pacientes relataram uma melhora na libido, 41% relataram aumento da duração sexual e 41% relataram maior freqüência sexual. Os pacientes também relataram uma melhora no bem-estar geral (84%) e na auto-estima sexual (55%).

Um pequeno grupo (16%) de pacientes relataram que a cirurgia de substituição da articulação prejudicou ou afetou a sua função sexual, principalmente devido ao medo de danificar a articulação substituída.

No geral, 90% dos pacientes com ATQ e ATJ relataram melhora da função sexual em geral; os pacientes com prótese de quadril apresentaram uma taxa ligeiramente superior a dos pacientes com artroplastia de Joelho. Mais pacientes do sexo feminino relataram melhora após a artroplastia de quadril do que pacientes do sexo masculino. Provavelmente pela maior facilidade de abduzir (abrir) os membros inferiores.

“Esse estudo dá ênfase à importância de se incluir a sexualidade e a atividade sexual como um componente importante para avaliar o resultado funcional da artroplastia total do quadril e do joelho”, disse o pesquisador principal Jose A. Rodriguez, cirurgião ortopédico e diretor do Center for Joint Preservation and Reconstruction do Lenox Hill Hospital, em Nova York.
A substituição do quadril ou do joelho “oferece melhora na atividade sexual e na sexualidade em geral, após a cirurgia, especialmente se (sexualidade) é afetada antes da cirurgia”, disse o Dr. Rodriguez.

Já que alguns pacientes relataram medo de danificar seu novo quadril ou joelho como uma razão para limitar a atividade sexual após a cirurgia, “é importante para o profissional de saúde discutir a situação funcional de cada paciente em termos de atividade sexual e sexualidade em geral”, disse Dr. Rodriguez. “Isso pode ser feito durante as consultas pré e pós operatórias ou através do fornecimento de folhetos informativos, ou ambos, se necessário, para determinar e tratar esse medo de forma eficaz”. Dr. Marcos Brito da Silva
Ortopedia, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ
atualizado em 13/06/2013

Tendinite

A tendinite ou tenossinovite é uma inflamação na Bainha do tendão ( Fina camada que envolve e lubrifica o tendão) que pode ser causado por um esforço repetido ou por uma doença. O trauma local também pode provocar tendinite. Os principais sintomas são: Dor edema, Hiperemia (vermelhidão) e algumas vezes pode surgir crepitação ( ao colocarmos a mão sobre o local sentimos uma discreta vibração durante o movimento do tendão). Temos vários tipos de tendinite: tendinte calcária, Tendinite estenosante (dedo em gatilho), tendinite ocasionais, tenossinovite tuberculosa, tenossinovite nas doenças reumáticas, tenossinovite de DeQuervain, tenossinovite infecciosa.

O que é a tendinite?
Para entendermos a tendinite, precisamos saber o que é o TENDÃO. O tendão é a estrutura que liga os músculos aos ossos. Quando contraímos a musculatura, o tendão faz com que o osso se movimente. Então, a tendinite nada mais é do que a inflamação do tendão e geralmente é causada pelo atrito entre o tendão e as estruturas ao seu redor. Para diminuir esse atrito, o tendão desliza dentro de uma membrana, que o envolve, chamada peritendão. Dentro do peritendão, existe uma fina lâmina de líquido que proporciona uma diminuição do atrito entre o tendão e as estruturas que o cercam.O tendão é como uma corda amarrada a um balde quando puxamos a corda o balde de movimenta. Imagine que você está em cima da casa e quer puxar o balde para o telhado. Quando puxamos o balde várias vezes a corda começa a ficar gasta e com o passar dos dias ela pode esgarçar ou até mesmo romper. Imagine que você está puxando o balde para o telhado porém colocou uma roldana na quina da laje para impedir que a corda encoste na borda da laje. Essa roldana faz o mesmo papel da peritendão. Outra maneira de evitar o atrito entre a borda da laje e a corda é projetar o nosso corpo para fora e puxar o balde sem que a corda encoste na borda da laje. Da mesma forma podemos mudar a posição da mão para diminuir o atrito e evitar a tendinite no punho.

A tendinite ocorre quando há atrito entre o tendão e as estruturas ao seu redor. Para evitar a tendinite devemos minimizar esse atrito. A tendinite pode ser provocada por movimentos repetitivos ou agudamente por um trauma.


O que é o dedo em Gatilho?
O dedo em gatilho é uma tendinite estenosante que ocorre na mão, ocorre devido a um espessamento do tendão que fica preso sob a polia. O tratamento inicialmente é feito com medidas locais e antinflamatórios, porém mitos casos necessitam de tratamento cirúrgico.

Como saber se uma dor que estamos sentindo no punho, por exemplo, é tendinite?
O paciente deve desconfiar de tendinite quando sente dores durante o movimento ou ao segurar objetos. As tendinites podem ocorrer também nos membros inferiores. mulheres que usam sandálias amarradas nos tornozelos podem apresentar tendinite nos extensores dos artelhos.

Anatomicamente falando, como o uso dos computadores favorece o aparecimento da tendinite?
O ato de digitar é um movimento repetitivo ( puxamos o balde para o telhado centenas de vezes). o posicionamento adequado das mãos, punho, cotovelo e ombros diminui o atrito entre os tendões e as estruturas ao redor. ( imagine puxar o balde com o corpo para fora, você evita atrito entre a corda e a borda da laje) usar o computador por si só não provoca diretamente a tendinite, porém o uso excessivo e em posições incorretas podem ser um fator coadjuvante no surgimento da tendinite.
 
O que pode acontecer quando não se faz o tratamento correto?
A tendinite sem o tratamento correto pode levar a dor crônica e a ruptura dos tendões.

O que você acha do tratamento concomitante de antiinflamatórios, terapia ocupacional e fisioterapia para a tendinite?
O tratamento concomitante é viável, porém, prefiro o tratamento sequencial. Na tendinite o fator mais importante é a reeducação postural na execução das atividades que levaram à tendinite. No cotovelo devemos priorizar também o alongamento e no ombro devemos fazer um reforço muscular para diminuir o impacto que ocorre durante os movimentos. O tratamento deve ser individualizado, caso a caso, de acordo com os fatores envolvidos na gênese do problema. Antinflamatórios usados cronicamente podem levar a uma série de complicações e não devem ser tomados sem orientação médica.

Dr. Marcos Brito da Silva
Ortopedia, Traumatologia e  Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ
atualizado em 01/06/2014


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