Dr. Marcos Britto da Silva - Ortopedia, Traumatologia e Medicina Esportiva: 06/01/2010 - 07/01/2010

Osteonecrose

A osteonecrose ocorre quando o osso perde a sua vascularização, e o osso morre. A osteonecrose também é conhecida como necrose asséptica, necrose avascular ou necrose isquêmica.
O que ocorre na osteonecrose?
O osso é uma estrutura vida e quando perde a vascularização o osso morre, as células ósseas morrem. Com a morte dos osteócitos o osso pode ficar mais fraco e colabar ( imagine as colunas de um prédio que começaram a quebrar). 
Como é evolução da osteonecrose? Osteonecrose tem Cura?
A osteonecrose óssea é uma doença auto limitada, ou seja, tem começo meio e fim ( portanto ela. Progride sempre para a cura. Importante entender que a cura do osso não significa que a região irá voltar a ser como era antes. Quando dissemos que ela evoluiu para cura queremos dizer que o osso morto será substituído por osso vivo, num processo lento que cura meses ou anos.
Como fica o osso após a cura da osteonecrose?
Durante a evolução da osteonecrose o resultado final depende muito da área do osso que foi afetada. quando a área é pequena o osso não perde a resistência estrutural e não colada ( não afunda). Ocorre cura e não ficam sequelas. Quando á área é grande o osso perde a resistência estrutural e pode afundar, perdendo a sua forma e levando a uma artrose secundária a deformidade óssea.
Como é tratada a osteonecrose?
O ponto importante é manter o osso na sua forma original enquanto ocorre o processo se remodelação do osso.
O que é o processo de remodelação óssea?
A remodelação óssea é a substituição do osso necrótico, morto, por osso novo, sadio.
A osteonecrose pode ser tratada com cirurgia?
Sim, existem várias técnicas cirúrgicas para tratar a osteonecrose. O tipo de cirurgia é específico para cada osso do corpo afetado. Por exemplo na cabeça do fémur, nos estágios iniciais podemos realizar uma cirurgia descompressiva e colocar enxerto na região para acelerar o processo. Nos casos mais graves e adiantados pode ser necessário realizar uma prótese de cabeça de fêmur.
Existem outras formas de tratamento?
Sim, como precisamos manter a forma do osso, algumas vezes retiramos o stress da articulação. No caso dos membros inferiores o paciente pode usar um par de muletas e nos casos dos membros superiores evitar as posições que provoquem carga sobre a região do osso afetado.
Quais locais do organismo são mais afetados pela osteonecrose?
A osteonecrose pode acometer virtualmente qualquer osso porém ela é mais comum na cabeça do fémur, cabeça do úmero, osso semilunar na mão, ossos do pé ( navicular, 1 e 2 metatarsianos e Tálus) e no Joelho.
Quais as causas do osteonecrose?
As causas da osteonecrose não são  completamente conhecidas uma boa percentagem é classificada como idiopática, porém alguns fatores estão associados a uma maior 
incidência: uso crônico de corticóide, alguns tipos de anemia, uso crônico de álcool, lesões articulares, alguns tipos de artrite a também alguns tipos de câncer.
Leia mais: Osteonecrose Avascular da cabeça do úmero.

Leia mais sobre osteocondrite e osteocondrose

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 15/09/2013

Anabolizantes Esteróides, Lesões Musculares e Tendinosas - Quais os Riscos?

O uso de esteróides anabolizantes está associado a uma maior incidência de lesões músculo esqueléticas. Infelizmente o uso desses anabolizantes tem se tornado cada vez mais frequentes entre os esportistas. Ontem operei um paciente com ruptura do bíceps braquial numa localização atípica para a região - na junção mio-tendinosa. Nesse caso chamava a atenção o fato do paciente ser muito forte e ter sofrido a ruptura praticando atividades do dia a dia, sem maior esforço físico. O músculo apresentava sinais de degeneração e o tendão apresentava uma coloração diferente. O paciente não informou, porém o acompanhante relatou que o paciente havia usado esteróide anabolizante injetável 12 anos atrás. Esse caso me motivou a escrever esse artigo.

Quem usa esteróide anabolizante?
O uso mais frequente é em academia, principalmente nos atletas que querem ganhar massa muscular mais rapidamente. Infelizmente também está presente no atletismo e em outros esportes. Horn S, Gregory P, Guskiewicz KM. Em trabalho publicado em 2009 avaliaram 2552 jogadores de futebol americano e encontraram uma estatística surpreendente: 16% dos atacantes e 15% dos jogadores de defesa relataram uso de anabolizantes! Esse pacientes tiveram uma incidência muito maior de lesões músculo esqueléticas que o restante dos atletas que não usaram anabolizantes. ( P<0,05%)

Quais as lesões mais frequentes com o uso de esteróide anabolizantes?
As lesões mais frequentes ocorrem nos tendões, músculos e na junção mio-tendinosa. No trabalho de Horn e colaboradores foram relatados também uma maior incidência de hérnia de disco, Lesões no joelho: ligamentos e menisco, lesões no cotovelo, torcicolos, lesões na coluna e lesões no pé.

Quanto tempo após o uso de anabolizantes podem surgir as lesões ortopédicas?
Não há prazo determinado, no caso operado ontem o paciente havia usado esteróide anabolizante 12 anos antes.

Por que os esteróides anabolizantes provocam lesões ortopédicas?
Não sabemos exatamente o mecanismo porém as lesões estão provavelmente relacionadas ao fato de haver um rápido ganho de massa muscular. Com os esteróides anabolizantes em poucos meses o músculo fica maior e mais forte. O problema é que os tendões não se desenvolvem na mesma velocidade e sofrem com esse aumento rápido da musculatura. Os tendões são estruturas que ligam o músculo aos ossos. quando contraiamos os músculos tencionamos os tendões que por sua vez movimentam os ossos. Ao aumentarmos a força dos músculos sem aumentar a resistência dos tendões colocamos essas estruturas em risco de ruptura e micro rupturas. 

Quais as lesões mais comuns nos tendões com o uso de anabolizantes
O lesões mais comum são as micro rupturas. Com o passar das semanas e meses essas micro rupturas levam à tendinose. A tendinose é uma metaplasia dos tendões com substituição das fibras colágenas por tecido cicatricial. Esse tecido cicatricial tem menor resistência a tensão e em algum momento pode se romper. Nesse momento surgem as rupturas tendinosas completas. 

Quais os sintomas dessas lesões?
As micro rupturas tendinosas são algumas vezes diagnosticadas como distensões musculares, porém, com o exame de ressonância observamos a degeneração tendinosa. o paciente se queixa de dores vagas relacionadas as atividades físicas e em alguns casos também sente dor em repouso. Essas dores podem permanecer durante meses e são de difícil tratamento. Muito importante o diagnóstico precoce dessas lesões para evitar a ruptura completa .

Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 24/06/2012

Atestado Médico CLT CFM Codigo Penal

A emissão de atestado de doença é um ato exclusivo da profissão médica, sendo vedada a outros profissionais da saúde por exceder os limites previstos nos diplomas legais que regulamentam a profissão.

Outros dispositivos legais tratam do assunto:

Código Penal:
Art. 302 - Dar o médico, no exercício de sua profissão, atestado falso. Pena: detenção de um mês a um ano. Se o crime é cometido com o fim de lucro, aplica-se também multa de mil a seis mil cruzeiros.
Art. 304 - Fazer uso de qualquer dos papéis falsificados ou alterados, a que se referem os artigos 297 a 302. Pena: a cominada à falsificação ou à alteração.

Lei No. 8.112, de de de 1990: Regime Jurídico Único dos Servidores Civis da União -
Art. 203. 
§ 2º Inexistindo médico no órgão ou entidade no local onde se encontra ou tenha exercício em caráter permanente o servidor, e não se configurando as hipóteses previstas nos parágrafos do art. 230, será aceito atestado passado por médico particular
§ 3º No caso do parágrafo anterior, o atestado somente produzirá efeitos depois de homologado pelo setor do respectivo órgão ou entidade, ou pelas autoridades ou pessoas de que tratam os parágrafos do art. 230.
§ 4º O servidor que durante o mesmo exercício atingir o limite de trinta dias de licença para tratamento de saúde, consecutivos ou não, para a concessão de nova licença, independentemente do prazo de sua duração, será submetido à inspeção por junta médica oficial.

Decreto-Lei No. 20.931 de 11 de janeiro de 1932: 
Art. 16 - É vedado ao médico -
d) atestar o óbito de pessoa a quem não tenha prestado assistência médica; e) firmar atestados sem praticar os atos profissionais que os justifiquem.

Consolidação das Leis do Trabalho - Decreto-Lei No. 5.452, de 1º/05/43:
Art. 392
§ 1º Para os fins previstos neste artigo, o início do afastamento da empregada de seu trabalho será determinado por atestado médico nos termos do art. 375, o qual deverá ser visado pela empresa
§ 2º Em casos excepcionais, os períodos de repouso antes e depois do parto poderão ser aumentados de mais 2 (duas) semanas cada um, mediante atestado médico, na forma do § 1º.
§ 4º Em casos excepcionais, mediante atestado médico, na forma do § 1º, é permitido à mulher grávida mudar de função.
Art. 394. Mediante atestado médico, à mulher grávida é facultado romper o compromisso resultante de qualquer contrato de trabalho, desde que este seja prejudicial à gestação
Art. 395. Em caso de aborto não criminoso, comprovado por atestado médico oficial, a mulher terá um repouso remunerado de 2 (duas) semanas, ficando-lhe assegurado o direito de retornar à função que ocupava antes de seu afastamento.

Código de Ética Médica: É vedado ao médico -
Art. 110 - Fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique, ou que não corresponda à verdade.
Art. 111 - Utilizar-se do ato de atestar como forma de angariar clientela.
Art. 112 - Deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou seu responsável legal.
Parágrafo único: o atestado médico é parte integrante do ato ou tratamento médico, sendo o seu fornecimento direito inquestionável do paciente, não importando em qualquer majoração dos honorários..
Art. 114 - Atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente, ou quando não tenha prestado assistência ao paciente, salvo, no último caso, se o fizer como plantonista, médico substituto, ou em caso de necrópsia e verificação médico-legal.
Art. 115 - Deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver indícios de morte violenta.
Art. 116 - Expedir boletim médico falso ou tendencioso.
Art.117 - Elaborar ou divulgar boletim médico que revele o diagnóstico, prognóstico ou terapêutica, sem a expressa autorização do paciente ou de seu responsável legal.

Resolução CFM No. 1.219/85: "...assim sendo, o médico só poderá fornecer atestados ou relatórios de exames e tratamentos realizados, revelando conseqüentemente o diagnóstico ou tratamento ministrado, desde que obtenha expressa autorização do paciente ou seu responsável." 

A Previdência Social orienta que o início do afastamento seja coincidente com o dia do atendimento. Embora esta norma possa prejudicar o empregado que não conseguiu assistência médica imediata, o médico não pode atestar doença em dia(s) anterior(es) ao atendimento pois, efetivamente, não há como comprová-la.

O atestado médico não pode ser pré-datado!
Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 10/02/2013

Dor no joelho e hábitos posturais

A mulher sofre frequentemente com dores nos joelhos.  Um causa frequente da origem dessa dores é o hábito de sentar sobre o pé com o joelho com flexão máxima. Veja o exemplo na foto   Paciente sentada sobre o pé.
Porque sentar sobre a perna com flexão do joelho provoca dores no joelho?
Quando sentamos colocando o pé em baixo do coxa contra lateral colocamos o joelho em flexão máxima. Essa posição aumenta muito a pressão entre a rotula e o fémur ( aproximadamente 7 vezes o peso corporal). Essa hiperpressão  pode provocar uma lesão na cartilagem e nesse caso surgem as dores.

Quais as características das dores provocadas pela hiperpressão entre o fémur e a rotula?
As dores fêmuro patelares em geral provocam dores quando ocorre a flexo extensão do joelho contra resistência. Exemplo subir e descer escada, abaixar e até mesmo pisar na embreagem do carro. 

A longo prazo quais as consequencias da hiperpressåo entre o fémur e a patela?
Com o passar do tempo a hiperpressão femuro patelar pode levar a desenvolvimento da condromalacia rotuliana.

O que é a condromalacia rotuliana?
A condromalacia é o desarranjo interno da cartilagem, que com o passar do tempo amolece e fica friável. No estágio mais avançado de desprende do osso subconcral e causa artrose na região.

Quais os fatores predisponentes para as dores fêmuro patelares?
O geno valgo e desalinhamento patelar podem ser fatores predisponentes. Outro fator importante é corrida com  ténis inadequado. Algumas vezes as dores são precedidas por um trauma banal. A dor se cronifica não pelo trauma e sim pelos maus hábitos posturais prévios.

Como prevenir e tratar as dores femuro patelares?
O tratamento passa por mudança nos hábitos posturais e alongamento muscular, principalmente do quadríceps. Além de não sentar sobre o pé devemos evitar sentar com o joelho hiperfletido e também com os pés para trás.                          Fotos com joelho hiperfletido:


 O uso de ténis adequado para corrida também é muito importante. Alguns pacientes corredores melhoram as dores femuro patelares correndo na ponta dos pés, no estilo dos Barefoot runners, porém correndo calçados. 
Correr na ponta dos pés diminui o impacto sobre o joelho pois parte do impacto se dissipa na articulação do tornozelo que  funciona como uma dobradiça. A panturrilha age como um amortecedor que desacelera o calcanhar e minimiza o impacto que é transmitido ao longo do membro inferior.



Como avaliar as dores femuro patelares?
O paciente deve ser avaliado pelo ortopedista que fará uma avaliação clínica e em alguns casos pode solicitar uma ressonância para avaliar o grau de lesão condral da superfície articular da rotula e do intercondilo femural.

Outros artigos

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedia, Traumatologia e Medicina do Esporte
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 05/06/2011

Sindrome de Impacto no Ombro


O que é a síndrome de impacto?
O nome síndrome descreve em medicina um conjunto de sinais e sintomas presentes numa patologia que envolve vários órgãos ou regiões. No caso da síndrome de impacto do ombro, a patologia esta restrita ao ombro porém envolve tendões, cápsula, bursa, músculos. Em estágios mais avançados lesa a cartilagem articular ou seja pode atirgir todas as estruturas ao redor do ombro.

Como ocorre a síndrome de Impacto?
A síndrome de impacto ocorre quando a região supero lateral do úmero colide contra alguma região do arco coraco acromial. O arco coraco acromial é formado pelo acrômio, ligamento coraco acromial e processo coracóide. Esse impacto é chamado de impacto externo.
Temos também o impacto interno que ocorre entre a mesma região do úmero e a borda superior da glenóide ( osso da junta do ombro onde a cabeça do úmero de articula). Na Sindrome de Imapcto o que colide, na verdade, não é o osso e sim as estruturas que estão entre os ossos ou seja os tendões e a bursa.

Quais estruturas são lesadas na síndrome de impacto ?
As estruturas que mais sofrem na síndrome de impacto são os tendões do manguito rotador, principalmente o supra espinal. Inicialmente o tendão inflama e surge uma tendinite, com o passar dos meses e dos anos, sem tratamento, o tendão mostra alterações crônicas de espessamento e degeneração que caracterizam a tendinose. Caso a doença evolua surgem as microrupturas e o tendão arrebenta. A rutura do tendões na síndrome de impacto pode ocorrer expontaneamente, porém, comumente ocorre depois de um pequeno trauma. 

Quais os sintomas da síndrome de impacto?
A síndrome de impacto provoca dor durante os movimentos do ombro, em geral não há dor durante o repouso, alguns pacientes também reclamam de dor noturna, principalmente quando deitam sobre o ombro doente. O exame clínico com as provas de Neer e Hawkins em geral são positivas.

Quais as causas da síndrome de impacto?
A síndrome de impacto é causado por um imbalanço muscular no ombro. Quando levantamos o braço contraímos vários músculos sinergicamente .Esses músculos devem estar balanceados para que a resultante do movimento não produza atrito ou impacto em nenhuma direção. Quando a força de elevação do músculo deltóide não é adequadamente balanceado pelos tendões no manguito rotador surge uma resultante de ascenção da cabeça do úmero que colide contra o arco coraco acromial.
Como é feito o diagnóstico da síndrome de impacto do ombro?
O diagnóstico da síndrome de impacto é clínico. Os exames complementares ajudam na determinação da extensão das lesões. O exame de radiografia simples pode mostrar algumas alterações ósseas com osteofitos e esporões e esclerose na região da grande tuberosidade e na região antero inferior do acrômio. O exame de ultrassom também mostra as lesões, porém, o exame com padrão ouro para diagnóstico das lesões na síndrome de impacto é o exame de ressonância.

Como é feito o tratamento da síndrome de impacto?
A chave do tratamento da síndrome de impacto é o reestabelecimento do equilíbrio muscular do ombro. Em geral isso é conseguido através do reforço dos musculos do manguito rotador ,  principalmente dos rotadores internos e externos ( subscapular, infra espinal e redondo menor). Outras medidas fisioterápicas podem ser necessárias como por exemplo o alongamento da cápsula posterior.
Em fases mais avançadas quando o paciente exibe lesões tendinosas ( tendinose ou ruptura do tendão) podemos indicar a a cirurgia. Principalmente nos pacientes que não responderam ao tratamento fisioterapico e também naqueles com ruptura do tendão afim de reinseri-los no osso.

Como é feita a cirurgia para tratamento do síndrome de impacto?
Hoje em dia preferimos a cirurgia artroscopica com a reinserção dos tendões lesados e desbridamento dos osteófitos.

Médico Especialista em Ombro


Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedia, Traumatologia, Medicina do Esporte
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 01/06/2010.

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