Dr. Marcos Britto da Silva - Ortopedia, Traumatologia e Medicina Esportiva: 04/01/2011 - 05/01/2011

Sindrome Impacto e Ruptura Manguito: Diagnóstico e Tratamento

O que é o impacto subacromial?
O manguito rotador e a bursa subdeltoide podem ser comprimidos durante o movimento glenoumeral, dando origem a dor e a distúrbios do ritmo escapulo torácico. O local mais comum é a região subacromial. O impacto provoca um arco de movimento doloroso entre os 70 e 120 graus de abdução. A compressão também pode ocorrer abaixo da articulação acromioclavicular propriamente dita, quando pode haver um arco doloroso de movimento durante os últimos 30 graus da abdução, ou profundamente ao ligamento coracoacromial. 
Como são os sintomas da Síndrome de Impacto?
Os sintomas podem ocorrer agudamente (p. ex., em um atleta jovem, especialmente aqueles que praticam esportes de arremesso) ou serem crónicos, particularmente em pacientes mais velhos. Neste último grupo, geralmente se observam alterações degenerativas na articulação acromioclavicular que levam a uma redução do tamanho do túnel do supra espinal: isto pode causar atrito e ruptura do manguito do ombro. Existe um pequeno grupo de casos no qual não há um estreitamento do túnel, mas geralmente se observa um espessamento da bursa subdeltoidea ou dos tendões do manguito rotador. 

Como é feito o tratamento da Síndrome de Impacto?
Nos casos agudos, os sintomas geralmente respondem a repouso ou modificação de atividades. No caso crónico, fisioterapia, analgésicos e infiltrações de anestésicos locais e esteróides podem ser úteis. Se os sintomas se tornam persistentes e permanecem sendo incapacitantes, pode ser necessária a cirurgia. O procedimento mais comum (por via aberta ou artroscópica) é uma descompressão do espaço subacromial; esta descompressão pode envolver a excisão de osteófitos, artroplastia da articulação acromio clavicular e excisão do ligamento coracoacromial. 

Rupturas do manguito Rotador
No atleta e jovem, o manguito do ombro pode se romper após um incidente traumático violento. Em pacientes mais velhos, as rupturas podem ocorrer de modo espontâneo (p. ex., em um manguito enfraquecido por um impacto crônico e atrito) ou após pequenos traumas, como uma tração súbita do braço. Pode ocorrer em pacientes que sofrem de instabilidade da articulação do ombro.
Qual a região que mais comumente sofre lesão na ruptura do manguito rotador?
A região do tendão supraespinhal é a mais envolvida e o paciente tem dificuldade de iniciar a elevação do braço. Nas rupturas maiores, o manguito rotador rompido entra em contato com o acrômio durante a elevação do braço, dando origem a um arco doloroso de movimentos. 
Como fica o movimento do ombro após a ruptura do manguito rodador?
O paciente em geral perde a capacidade de levantar o braço. A amplitude dos movimentos passivos inicialmente não apresenta distúrbios, porém pode surgir limitação da rotação  e muitos destes casos, particularmente em pacientes mais idosos,  parecem ombros congelados.

Como é o tratamento da lesão do manguito rotador?
No paciente jovem, o reparo das rupturas agudas geralmente é aconselhado. No paciente mais velho, a cirurgia não é indicada em todos os casos, mas o reparo cirúrgico, geralmente combinado com um procedimento de descompressão, está sendo cada vez mais recomendado. O procedimento pode ser realizado com reparo artroscópico ou com cirurgia aberta.

Qual o papel da fisioterapia na ruptura do manguito rotador?
Em todos os casos operados é necessário um período prolongado de fisioterapia após a cirurgia. Nos casos onde a cirurgia não está indicada a fisioterapia também é muito útil.

Leia mais sobre patologias dos ombros:
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Dr Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 21/04/2013

Herpes Zoster e Neuralgia Pós Herpética

O que é o Herpes Zoster?
O Herpes zoster (vulgarmente conhecido como "cobreiro") e a neuralgia pós-herpética são o resultado da reativação do vírus da varicela-zoster adquiridos durante a infecção primária da varicela ou catapora. 

Quais os fatores de risco para o surgimento do Herpes Zoster?
Considerando que a varicela é geralmente uma doença da infância, herpes zoster e a neuralgia pós-herpética se tornam mais comum com o aumento da idade. Fatores que diminuem a função imunológica, como a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, quimioterapia, neoplasias e uso crônico de corticosteróides e até mesmo queda da imunidade devido a um período mais conturbado da vida podem aumentar o risco de desenvolver herpes zoster. 

O que causa o herpes Zoster?
A reativação do vírus latente da varicela-zoster nos gânglios da raiz dorsal é responsável pela erupção clássica dermatomal e da dor que ocorrem no herpes zoster. 

Quais as características da dor no Herpes Zoster?
A dor em queimação normalmente precede a erupção cutânea por vários dias e podem persistir por vários meses após a surgimento da  erupção cutânea. 

O que é a neuralgia Pós Herpética?
A neuralgia pós-herpética é uma complicação do herpes zoster. Se carcteriza pelo surgimento de dor que pode persistir após a resolução da erupção e pode ser altamente debilitante. 

Qual a eficiência dos medicamento antivirais no Herpes Zoster?
Os medicamentos antivirais são mais eficazes quando iniciados dentro de 72 horas após o início da erupção. A adição de um corticosteróide administrado por via oral pode proporcionar benefícios na redução da dor do herpes zoster e na incidência de neuralgia pós-herpética. 

Como ocorre o Herpes Zoster?
O herpes zoster resulta da reativação do vírus da varicela-zoster. A incidência de herpes zoster aumenta acentuadamente com o envelhecimento, praticamente dobrando a cada década após a idade de 50 anos. A diminuição normal da imunidade celular com o envelhecimento é a provável causa do aumento da incidência nessa faixa etária. 

Transmissão do herpes Zoster.
O herpes zoster não é tão contagiosa quanto a infecção preliminar da varicela (Catapora), pessoas com infecção reativada podem transmitir o vírus da varicela-zoster para contatos não imunes. taxas de transmissão das famílias têm sido observados em cerca de 15% dos casos. 

Qual a Incidência de neuralgia pós herpética?
Cerca de 20 por cento dos pacientes com herpes zoster desenvolvem nevralgia pós-herpética.
O fator de risco mais conhecido é a idade, esta complicação ocorre quase 15 vezes mais em pacientes com mais de 50 anos de idade. Outros possíveis fatores de risco para o desenvolvimento da neuralgia pós-herpética são: o zoster oftálmico, uma história de dor prodrômicos antes do aparecimento de lesões de pele e um estado de imunocomprometimento

Fisiopatologia
O vírus varicela-zoster é um vírus DNA altamente contagioso. Varicela representa a infecção primária na pessoa não imune ou com defesa imunológica incompleta. Durante a infecção primária, o vírus consegue entrar nos nervos sensoriais dos gânglios da raiz dorsal. O modo como o vírus entra no gânglio da raiz dorsal sensorial e reside em neurônios não são completamente compreendidos. 
O vírus permanece latente por décadas por causa da imunidade mediada por células adquirida durante a infecção primária, assim como antígenos endógenos e exógenos reforçam o sistema imunológico periodicamente ao longo vida. A reativação do vírus ocorre após uma diminuição da imunidade vírus específica mediada por células. O vírus reativado percorre o nervo sensitivo e é a causa para a distribuição da dor e das lesões de pele em dermátomos ( faixas da pele ).

Qual a fisipatologia da neuralgia pós herpética?
A fisiopatologia da neuralgia pós-herpética permanece obscuro. Entretanto, os estudos patológicos têm demonstrado danos aos nervos sensitivos, ao gânglio da raiz dorsal sensorial e ao corno dorsal da medula espinhal em pacientes com essa condição.

Apresentação Clínica
A pródromo de dor, ardor, prurido e/ou parestesias geralmente precede o aparecimento de lesões de pele por 1-2 dias. O herpes zoster normalmente apresenta-se com um pródromo consistindo de hiperestesia, parestesia, disestesia, queimadura ou prurido ao longo do dermátomo afetado (s). O pródromo geralmente dura 1-2 dias, mas pode preceder o aparecimento de lesões de pele por até três semanas.
Durante a fase prodrômica, o herpes zoster pode ser diagnosticada como doença cardíaca, pleurisia, um núcleo pulposo herniado ou vários distúrbios gastrointestinais ou ginecológicas. Alguns pacientes podem ter sintomas prodrômicos, sem desenvolver a erupção cutânea característica. Esta situação é conhecida como "Zoster sine herpete", e pode complicar ainda mais o diagnóstico final.

Herpes Zoster
FIGURA 1. Erupção cutânea típica dermatomal com vesículas hemorrágicas no tronco de um paciente com herpes zoster.

A fase prodrômica é seguida pelo desenvolvimento das lesões de pele características do herpes zoster. As lesões de pele começam como uma erupção maculopapular, que segue uma distribuição do dermátomo. A erupção maculopapular evolui para vesículas com base eritematosa (Figura 1). As vesículas são geralmente dolorosas, e seu desenvolvimento é frequentemente associado com a ocorrência de ansiedade e sintomas semelhantes aos da gripe.
A dor é a queixa mais comum para que os pacientes com herpes zoster procurem cuidados médicos. A dor pode ser descrita como "queimação" ou "picadas" e geralmente é implacável. De fato, os pacientes podem ter insônia por causa da dor. Embora qualquer dermátomo vertebral podem estar envolvidos, T5 e T6 são mais comumente afetadas. 
O dermátomo do nervo mais freqüentemente envolvidos cranial é a divisão oftálmica do nervo trigêmeo. Vinte ou mais lesões fora do dermátomo afetado refletem viremia generalizada. As vesículas acabará por se tornar hemorrágica ou turva e surgem crostas no prazo de sete a 10 dias. Quando as crostas caem, geralmente surgem cicatrizes e alterações pigmentares.

Complicações do herpes Zoster
A complicação crônica mais comum do herpes zoster é a neuralgia pós-herpética. A dor que persiste por mais de 1-3 meses após a resolução da erupção é geralmente aceita como o sinal de neuralgia. 
Pacientes afetados pela neuralgia geralmente apresentam queimação constante e dor lancinante que podem ser de natureza radicular. Os pacientes também podem se queixar de dor em resposta a estímulos não-nocivos. Mesmo sob pressão menor de roupas, lençóis ou até mesmo o vento podem provocar dor.

Evolução da neuralgia pós herpética.
A neuralgia pós-herpética é geralmente uma doença auto-limitada. Os sintomas tendem a diminuir ao longo do tempo. Menos de um quarto dos pacientes ainda experimentam a dor seis meses após a erupção do herpes zoster, e menos de um em cada 20 paciente tem a dor após um ano.

Tratamento de Herpes Zoster
O tratamento do herpes zoster tem três objetivos principais: (1) tratamento da infecção viral aguda, (2) o tratamento da dor aguda associada com herpes zoster e (3) prevenção da neuralgia pós-herpética. Agentes antivirais, corticóides orais e adjuvante modalidades individualizado de gestão da dor são usados ​​para atingir esses objectivos.

Antivirais 
Agentes antivirais têm sido mostrados para diminuir a duração do herpes zoster, do prurido e a gravidade da dor associada com a rash. No entanto, esses benefícios só foram demonstrados em pacientes que receberam agentes antivirais no prazo de 72 horas após o início da erupção cutânea. Agentes antivirais podem ser benéficos, desde que novas lesões estejam aparecendo,  Após o surgimento das crostas os antivirais não tem demonstrado eficácia.

Corticosteróides
Os corticosteróide administrado por via oral são comumente usados ​​no tratamento de herpes zoster. Prednisona usada em conjunto com antivirais tem demostrado reduzir a dor associada com herpes zoster. 

Qual o tratamento da neuralgia pós-herpética?
Apesar da neuralgia pós-herpética ser geralmente uma doença auto-limitada em alguns casos pode durar indefinidamente. O tratamento é direcionado ao controle da dor durante a espera para a condição de resolver. A terapia da dor pode incluir múltiplas intervenções, tais como medicamentos tópicos, analgésicos, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes e uma série de modalidades não-médicos. 

Dr Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 15/04/2010

Tratamento com Células Tronco em Ortopedia no Brasil

 A manipulação genética e a terapia com células progenitoras revolucionará a medicina e ela está chegando a ortopedia. Nos próximos anos a terapia com células tronco vai mudar substancialmente alguns campos da ortopedia e as patologias que ontem não tinham tratamento ou eram tratadas com cirurgias de reconstrução e substituição poderão ser tratadas com prevenção e regeneração. Um dos campos mais promissores é a da consolidação óssea.

O que são células progenitoras pluripotenciais? As células progenitoras pluripotenciais são as células tronco ( stem cells em inglês) que tem a capacidade de formar tecidos ósseos, musculares, cartilaginosos ou tendinosos de acordo com o local que forem injetados. 


A terapia com células tronco em ortopedia é uma realidade ou devemos aguardar ainda alguns anos ? A terapia com células tronco é uma realidade em ortopedia porém somente em estudos, hoje já há tecnologia para realizar cirurgias com células tronco em várias patologias ortopédicas, devido aos riscos essa tecnologia ainda não está disponível na prática clínica.

A Terapia com células tronco já esta disponível no Brasil?
Hoje dispomos de laboratórios certificados para selecionar e multiplicar as células tronco no Brasil, porém estamos usando somente em pesquisa devido a restrições e não liberação para uso na prática clinica determinado pelo CFM.

As células tronco ainda estão em estudo ou existem trabalhos científicos sobre seu uso nas cirurgias ortopédicas?
Numa pesquisa no site PUBMED no dia 07 de maio de 2011 encontramos 616 trabalhos em língua inglesa usando como palavras chave stem cells AND orthopaedic surgery AND treatment. ( Células tronco E cirurgia ortopédica E Tratamento). No dia 18 de janeiro de 2013 esse numero subiu para 
865 artigos, em 16/03/2016 esse número é de 1796. Os artigos selecionados falam de modo geral de terapias com células tronco em cirurgia ortopédica.

Quais as principais indicações para uso das células tronco em ortopedia? 

As células tronco estão em estudo para tratamento das pseudartroses (não consolidação óssea), lesões musculares e tendinosas e degenerações tendinosas, estão também em curso estudos para lesões condrais ( lesões na cartilagem exemplo artrose ). Um dos usos mais promissores é no tratamento da pseudartrose atrófica.

Como é a cirurgia para implante de células tronco?
São necessários duas intervenções, na primeira cirurgia é retirada medula óssea e o laboratório que faz a separação, cultura e a multiplicação das células pluripotenciais. A segunda cirurgia pode ser realizada 45 dias após para injetar o material colhido na região do corpo onde o médico quer regenerar os tecidos.

Porque essa terapia ainda não está disponível ?
O principal desafio é fazer o célula se transformar num tecido, para isso ocorrer é necessário que a célula receba o estímulo adequado e ainda não temos controle de todos os processos. Outro risco é que a célula tronco se multiplique mais do que o necessário criando um problema, esse risco é diminuído ( porém não completamente evitados) quando são usadas células tronco adultas, o uso de células muito jovens ( embrionárias) teria em teoria um maior potencial para essa complicação.

Atenção:
Não há no momento liberação para uso clínico de células tronco no Brasil. Portanto não é uma alternativa de tratamento liberado para uso clínico, somente em pesquisa.

Dr Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 16/03/2016.

Fraturas da Escápula

Fratura da omoplata (escápula)
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento

A escápula é um osso triangular, móvel e protegida por um complexo sistema de músculos que rodeiam o ombro, a escápula (omoplata, pá) raramente é quebrado. As Fraturas de escapula representam menos de 1% de todos os ossos quebrados.

Causas da fratura da Escápula.
O causa mais frequente é o trauma de alta energia, como a queda de uma moto ou de bicicleta, um colisão de veículos ou a queda de altura. As fraturas da escápula estão associadas a outras lesões graves, incluindo fraturas costelas e danos à cabeça, pulmões ou a medula espinhal.

Os sintomas da fratura de escálula incluem:
* Dor intensa ao mover o braço.
* Inchaço ao redor da parte de trás do ombro.
* Dor atrás do ombro.
Sem tratamento, uma omoplata fraturada pode resultar em dores crônicas no ombro e deficiência funcional .

Diagnóstico da fratura de Escápula
Para determinar o tratamento apropriado, o ortopedista solicitamos exames de  raios-X (radiografia), do seu ombro e do tórax isso ajuda a classificar a fratura na escápula. Em alguns casos precisamos usar outras ferramentas de diagnóstico por imagem, como tomografia computadorizada (TC).

Quais as regiões da escápula são afetados pelas fraturas?
Uma ou mais partes da escápula pode ser fraturada:
* Corpo da Escápula (50% a 60% dos pacientes)
* Cintura escapular (25% dos pacientes)
* Glenóide
* Acrômio
* Coracóide

Tratamento da fratura de escálupa
O tratamento não cirúrgico, com uma tipóia simples funciona para a maioria das fraturas da escápula. O dispositivo de imobilização segura o ombro no lugar enquanto o osso consolida. 
Certos tipos de fraturas da escápula podem requerer uma avaliação adicional:
* As fraturas da superfície articular da glenóide, em que o osso saiu do lugar (fraturas deslocados).
* As fraturas do colo da escápula com deformidade angular grave.
* Fraturas do processo acrômio com síndrome do impacto secundário.
Esse casos podem precisar de cirurgia com placas e parafusos para segurar o osso no lugar.


Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 30/05/2011.

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