Dr. Marcos Britto da Silva - Ortopedista,Traumatologia e Medicina Esportiva

Dor Aguda no Joelho: idosos

Como é a dor no Joelhos em pessoas de mais idade?
Existem dois tipos de dor em pacientes idosos: um primeiro grupo são pacientes com dor de longa data e um segundo grupo tem um início súbito de dor. Nesse Segundo grupo o joelho previamente doía pouco ou não apresentava sintomas importantes e de uma hora para outra surge uma dor intensa. A dor pode surgir sem um episódio de trauma.  historia pode começar com uma dor que surgiu ao levantar porém ao questionarmos mais profundamente algum pacientes relatam uma maior atividade como caminhadas mais longas, subir escadas ou uma viagem. 

Como surge a dor aguda no joelho em paciente idosas?
A etiologia da dor aguda no joelho é decorrente de insuficiência das estruturas, e seu quadro clínico que difere um pouco da artrose. Nos casos de dor aguda ela em geral é unilateral é mais frequente em mulheres mais velhas (50/60 anos de idade). Na maioria dos casos a dor está localizada na parte interna do joelho ( côndilo medial do fémur e  platô tibial medial)  

Qual a etiologia da dor?
As causas mais frequentes são: lesão meniscal, fratura por fadiga e osteonecrose. 

O desequilíbrio muscular e a dor.
A queixa de dor aguda no joelho, em pacientes de idade superior a 50/60 anos é provocada pelo desequilíbrio muscular e sarcopenia decorrentes do envelhecimento e do sedentarismo. O desequilíbrio muscular apresenta atrofia do quadríceps e encurtamento dos ísquio-tibiais (músculos posteriores da coxa), progressivamente pode surgir a semi flexão do joelho. A identificação e correção da fraqueza muscular melhora o quadro de dor e muitos pacientes voltam a andar e até mesmo correr.

A dor da Artrose:
A dor da artrose é uma dor crônica de longa data e está relacionada ao desgaste articular que ocorre com o envelhecimento. A dor nesses casos surge progressivamente e piora a medida que envelhecemos, piora com a atividade física e associa-se a deformidades da articulação do joelho. Em algum casos o paciente já é portador de artrose e nesse joelho surge uma dor aguda

A dor aguda no joelho do paciente idoso
Há um grupo de pacientes, nessa faixa etária, que embora não apresentem processo degenerativo importante, relatam dor no joelho de início súbito, sem causa traumática. Estes pacientes têm características próprias. 

Quais os sintomas que o paciente apresenta
O sintoma mais comum é a dor aguda do joelho de início súbito, sem historia de trauma, em alguns casos há história de traumas pequenos nessa região. A dor piora com o caminhar, ficar em pé e piora logo após o repouso. A dor noturna é frequente e em geral a inicio é súbito e o paciente tem pouca história de dores previas intensas nessa região. Ficar em pé sobre um única perna provoca dor e provoca insegurança.  A sensação de instabilidade pode estar presente porém não é muito frequente. Frequentemente o joelho está semifletido. A dor também é identificada durante a palpação da interlinha medial e, com menor freqüência, na lateral. A sinovite com derrame articular nem sempre pode estar presente. 

Exames de RX
O exame de Rx é fundamental porém pode ser normal. Casos mais graves demostram um fratura por estresse. A ressonância magnética (RM) define o diagnóstico etiológico das lesões mais comuns que determinam a dor aguda no joelho: lesão meniscal, osteonecrose idiopática do joelho, fratura por fadiga. Os pacientes sem alterações na RM melhoram com 2/3 semanas de uso de um par de muletas

LESÃO MENISCAL A lesão meniscal é uma das patologias mais freqüentes do joelho, podendo ser classificada quanto à etiologia em três tipos: traumática - decorrente de um episódio traumático específico e descrito pelo paciente; degenerativa - decorrente da artrose do joelho; por fadiga - lesões de aparecimento súbito sem causa traumática evidente. 
A lesão meniscal por fadiga tem os sintomas que caracterizam os pacientes do presente estudo e ocorre com maior freqüência no menisco medial de pacientes do sexo feminino. 
O exame radiográfico simples, em geral, é normal. A RM demonstra o menisco medial subluxado na maioria dos casos. Esta luxação é provocada pela abertura do "rim" meniscal devido à presença de uma fenda radial entre a transição do corpo e o corno posterior. 
Esse tipo de lesão ocorre, ao nosso entendimento, por fadiga. Osteonecrose idiopática do joelho é condição patológica descrita por Ahlbäck et al, que apresenta quadro clínico como o descrito pelos autores e ocorre com maior freqüência em mulheres após a sexta década de vida. 

O comprometimento do côndilo femoral medial é muito freqüente. O exame radiográfico demonstra a presença de lesão, apenas nos casos mais avançados. A RM demonstra edema ósseo e em alguns casos há sinais de traço de fratura, que é favorável à etiologia traumática da OIJ. A fratura por estresse ou por fadiga do planalto tibial ou do côndilo femoral tem a mesma sintomatologia descrita neste artigo para as outras duas afecções. 

O exame radiográfico pode apresentar imagem do traço de fratura, porém a RM é conclusiva, demonstrando o traço da fratura e o edema. Há um pequeno grupo de pacientes com os mesmos sintomas, nos quais não há nenhuma imagem na RM que sugira lesão. Em alguns casos, há sinais de osteoporose localizada no côndilo femoral ou tibial, dependendo da resolução do equipamento de RM. 

Como deve ser o tratamento das dores agudas nos pacientes idosos com dor no joelho?
Em muitos casos essas dores vem de uma insuficiência estrutural, o joelho esta começando a falhar: a osteoporose ou a osteomálacia são frequentes. O tratamento inicial é a descarga do membro pelo repouso e o uso de um par de muletas. As muletas devem ser usadas o tempo todo. A fisioterapia tem o objetivo de corrigir o encurtamento muscular e recuperar força do quadríceps. exames de sangue para avaliar o metabolismo ósseo e exames de densidade mineral irão guiar o tratamento a longo prazo. 

A maior parte dos pacientes melhora sem cirurgia. Em casos raros podemos indicar cirurgia por artroscopia. A sobrecarga do compartimento afetado piora o quadro evolutivo quando ocorre desvio de eixo, fato relativamente comum nesta faixa etária. 
A osteotomia de alinhamento deve ser considerada em pacientes mais jovens especialmente nos casos de osteonecrose idiopática em fase inicial. 
Nos pacientes portadores de osteonecrose em fase avançada (III ou IV de Ahlbäck) o tratamento não operatório apresenta piores resultados e a cirurgia com colocação de prótese de joelho pode ser indicada.

Dor aguda por insuficiência X dor do cronica da artrose no joelho.
A etiologia da dor aguda no joelho é basicamente decorrente de insuficiência das estruturas anatômicas; seu quadro clínico difere daquele determinado pela artrose. A dor aguda é  unilateral e ocorre na maioria dos casos em pacientes do sexo feminino, após a quinta década de vida, e na região medial do joelho (local de maior carga). 

A artrose com maior frequência é bilateral, é comum o geno varo ou valgo (desvio de eixo) e os sintomas são crônicos, em geral, há história de piora progressiva do quadro clínico. O exame radiológico da artrose demonstra alterações articulares degenerativas, com pinçamento articular esse desvio do eixo, enquanto que nos pacientes com dor aguda do joelho apresenta-se próximo do normal. 

A lesão meniscal por fadiga é um dos tipos de lesão mais freqüente nos pacientes após a sexta década de vida. A chamada osteonecrose idiopática do joelho é, na verdade, uma lesão por insuficiência ou fadiga. A imagem da RM é totalmente diferente da osteonecrose avascular que ocorre por uso de corticóide, alcoolismo, lúpus, hemoglobinopatias, pacientes portadores de HIV, como descrevem Lecouvet et al. Gil et al, consideram que a etiologia é traumática, decorrente de fratura por estresse agravada pela presença de lesão meniscal instável. A fratura por fadiga, algumas vezes visível no exame radiográfico simples, é mais freqüente em atletas, mas não é rara em pacientes portadores de osteoporose, situação clínica comum em pacientes após a sexta década de vida. 

Dr. Marcos Britto da Silva 
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 12/08/2014

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