Dr. Marcos Britto da Silva - Ortopedia, Traumatologia e Medicina Esportiva

Fratura de Úmero

As fraturas da diáfise do úmero são muito freqüentes, representam cerca de 3 a 5% da ocorrência de todo tipo de fratura. São descritos bons resultados com o tratamento não operatório (Sarmiento), porém, as fraturas segmentares, associadas às fraturas do antebraço, lesões neuro-vasculares, fraturas expostas, patológicas, bilaterais, poli-traumatizados, agravamento ou surgimento de lesão neurológica, quadriplégicos, lesões do plexo braquial, falha do tratamento conservador, são indicações para a estabilização cirúrgica (Brinker). A fratura da diáfise do úmero ocorre de forma bimodal, com dois picos, o primeiro entre 21 e 30 anos, o segundo em pacientes mais velhos, entre 60 e 80 anos, principalmente do sexo feminino (Pollock). O trauma de alta energia é o principal responsável pelo primeiro pico de incidência nos jovens e a osteoporose é responsável pelo segundo pico. A observação de fraturas de úmero em pacientes com osteoporose é uma boa oportunidade para investigarmos a causa primaria dessa doença (Tytherleigh-Strong).

1.    Quais as principais indicações para o tratamento cirúrgico da fratura da diáfise do úmero.

As principais indicações são: cotovelo e ombro flutuante; associação com lesões vasculares; fraturas abertas e expostas; segmentares; multi-fragmentadas; patológicas ou bilaterais; poli-traumatizados; agravamento ou surgimento de lesão neurológica; quadriplégicos; lesões do plexo braquial; ausência de consolidação no tratamento conservador; incapacidade de manter a redução com gesso ou órteses; pacientes com fraturas nos membros inferiores que requeiram apoio com o membro superior (Pollock). A extensão do traço de fratura para a articulação do cotovelo ou ombro também requer tratamento cirúrgico para obter uma redução anatômica, e permitir mobilidade precoce. As indicações relativas são: pacientes obesos, com tórax muito largo, não aceitação do uso de imobilizações do tipo órteses ou gesso (Ruedi).

2.    Qual o melhor método de fixação para o tratamento das fraturas da diáfise do úmero?

A fixação é realizada com placas e parafusos de compressão, hastes intramedulares ou fixadores externos. Os livros textos de ortopedia apontam a placa como sendo o padrão-ouro para o tratamento das fraturas diafisárias de úmero fechadas, porém este conceito deve ser interpretado com cautela pois a placa de compressão não resolve todos os casos. Na revisão da literatura com análise dos trabalhos com maior confiabilidade, encontramos que as taxas de re-operação foram menores com o uso de placa de compressão em comparação com o uso de haste intramedular bloqueada, com risco relativo de 0.26 para re-operação, IC95% 0,07-0,9 com valor de p = 0,03 (Bhandari). Porém esses resultados podem estar superestimados devido ao reduzido número de pacientes e fraturas nos trabalhos analisados.

Os artigos de revisão sistemática indicam discreta superioridade do tratamento com placa de compressão dinâmica, porém não houve diferença estatística nas taxas de consolidação e recuperação funcional entre os dois médotos (Bhandari).  A meta-análise de ensaios clínicos randomizados concluiu que as placas reduzem o risco de cirurgia subseqüente em pelo menos 12% e no máximo em 93%. Esses achados devem ser interpretados com cuidado, pois o número de pacientes envolvidos foi de 155 no total.

A escolha do método de fixação cirúrgica ideal das fraturas do úmero ainda necessita de uma maior quantidade de pacientes estudados em trabalhos comparativos. (Rodriguez-Merchan)

3.    Quais as indicações para uso do fixador externo nas fraturas diafisárias do úmero?

O fixador externo em geral é usado nas fraturas da diáfise do úmero como uma síntese temporária, pois apresenta alta incidência de complicações quando usado por longos períodos (Rich). As principais indicações são fraturas expostas, principalmente com alto grau de contaminação, ou fraturas onde não podemos instalar placa ou haste intramedular bloqueada (Kamhin). Pacientes que apresentam lesões de partes moles e pele, como em casos de queimadura também se beneficiam dos fixadores externos. O fixador externo pode ser empregado para controle do dano em pacientes com múltiplos traumatismos (Choong).

4. Qual a incidência de lesão do nervo radial na fratura diafisária do úmero?

A incidência de paralisia do nervo radial acomete cerca de 12% dos pacientes. Existe uma relação direta entre a gravidade do trauma e a presença de lesões do nervo radial nas fraturas diafisárias de úmero. As fraturas do terço médio e médio distal são mais frequentemente associadas a lesões do nervo radial que o terço médio proximal. As fraturas com traço transverso e espiral estão mais relacionadas à lesão do nervo radial em comparação com o traço obliquo ou cominutivo. Cerca de 71% dos pacientes apresentaram recuperação espontânea, em 88% dos casos após a exploração cirúrgica (Shao). Numa série de 620 pacientes tratados com brace Sarmiento encontrou 67 pacientes com paralisia do nervo radial e somente em 1 paciente não houve recuperação funcional espontânea.Na avaliação da lesão do nervo radial é importante determinar o momento em que a lesão ocorreu. Se a lesão ocorre no momento do trauma na maioria dos casos temos uma neuropraxia e podemos aguardar a recuperação espontânea, que ocorre na maioria dos casos. A exploração do nervo radial se torna obrigatória em pacientes que evoluem com perda progressiva da função neurológica ou se essa ocorrer opós manipulação do foco, ou colocação da imobilização. Nesses casos provavelmente o nervo está interposto no foco de fratura, e isto também constitui contra indicação para a colocação de hastes intramedulares a foco fechado. Nas fraturas expostas onde inicialmente o nervo radial está com paralisia, o mesmo deve ser explorado no momento da limpeza cirúrgica. Em relação ao tempo que devemos esperar para explorar nervo radial que está com paralisia, não há evidência definitiva, porém o tempo mínimo sugerido é de 8 semanas, e o máximo de seis meses (Shao).

5.    Qual o melhor método de osteossíntese em fraturas patológicas da diáfise umeral? 

 O úmero é o segundo sítio mais freqüente de fraturas patológicas pos metástases ósseas de neoplasias malignas (Sims). O tratamento não operatório com órteses e radiação são eficazes na maioria dos pacientes, porém, alguns se beneficiam do tratamento operatório, principalmente os acamados. Em pacientes com fratura patológica se tem tradicionalmente usado hastes intramedulares bloqueadas, principalmente quando realizada de modo minimamente invasivo, pois facilita o uso de radiação complementar pós-operatória para controle da neoplasia (Foster). Com o surgimento das placas bloqueadas, essas passam a ser alternativa razoável para o manejo dessas fraturas (Redmond). Não foram encontrados na literatura trabalhos comparando o uso de hastes intramedulares e placas bloqueadas em fraturas patológicas de úmero.Ambos os métodos de fixação são satisfatórios, não sendo indicadas as placas de fixação convencionais devido à osteoporose e risco de falência de síntese. Ocorre também dificuldade para irradiação posterior devido à via de acesso alargada. Lancaster JMA realização da osteossíntese sem violação do foco deve ser realizada nos casos com necessidade de esclarecimento diagnóstico, ou nos casos com necessidade de complementação da síntese com cimento ósseo, ou quando a ressecção da tumoração deve ser realizada para o controle a longo prazo da doença primária, como no caso da metástase isolada de carcinoma de células renais (Chin).

6.    Qual a deve ser a via de acesso para abordar as fraturas da diáfise do úmero?

O úmero pode ser abordado por via de acesso antero-lateral, lateral, antero-medial e posterior, além das duplas vias de acesso no tratamento com placas em ponte, com técnica minimamente invasiva.
A via de acesso antero-lateral é mais usada para abordagem das fraturas do terço médio e médio-proximal, nesse acesso o nervo radial deve ser dissecado na região distal da fratura para evitar lesões (Chesser). A via de acesso lateral expõe satisfatoriamente os 2/3 distas do úmero (Mills). A via de acesso posterior é muito usada para as fraturas do terço distal da diáfise umeral. Esta via ainda apresenta a vantagem da possibilidade de colocar uma placa larga bem apoiada na cortical devido a forma achatada do úmero nessa região e parte da via de acesso é usada para a inserção das hastes intramedulares retrógradas. A via de acesso antero-medial não é frequentemente usada, porém proporciona excelente exposição ao feixe vascular e aos nervos mediano e ulnar. Deve ser usada quando existe associação de fraturas da diáfise do úmero com lesões vasculares. McNamara JJ, Podemos também realizar via de acesso antero-superior ao ombro com dissecção através do manguito rotador para inserção das hastes intramedulares anterogradas. Reimer BL

7.    Quais os critérios para indicação de tratamento cirúrgico apos falha no tratamento não operatório?

A fratura diafisária de úmero apresenta boa evolução com o tratamento não operatório e normalmente observamos uma diminuição progressiva na mobilidade do foco de fratura nas trocas de gesso. A consolidação clínica é um parâmetro mais importante nas primeiras semanas, pois nesse momento ainda não contamos com bom parâmetro radiológico.
A fratura consolida em 6 a 10 semanas (David). Em fraturas cominutivas, o tempo de consolidação é mais longo, de 11 semanas em media, e de 12 semanas para as fraturas transversas (Sarmiento). Deve-se aguardar até 16 semanas para indicar o tratamento cirúrgico, porém esse prazo pode ser alargado, desde que esteja ocorrendo progressão radiológica para consolidação nos controles radiológicos seriados a cada 4 semanas.

8.    Qual a incidência de rigidez articular no ombro e cotovelo quando comparamos hastes intramedulares bloqueadas com placas de compressão?

Os pacientes operados com placa apresentam taxas menores de dor no ombro. No entanto, quando as placas são colocadas em fraturas próximas da região metafisária do cotovelo apresentam maior incidência de dor nessa região. Os pacientes operados com haste intramedular bloqueada anterograda apresentam maior incidência de impacto, dor, e rigidez no ombro (Bhandari).

9.    Qual o melhor método de fixação das fraturas diafisárias do úmero em pacientes com osteoporose ?

Pacientes com osteoporose apresentam dificuldade técnica para fixação Cornell, devido às modificações de estrutura óssea, e perda de densidade mineral óssea Giannoudis, que leva à dificuldade de estabilização mecânica do implante, e diminuição da força necessária para arrancamento do parafuso da placa (Perren ) A densidade mineral óssea tem correlação direta com a estabilidade mecânica dos parafusos (, Chapman2)
O uso de placas de compressão em ossos osteoporóticos apresenta altas taxas de complicação e soltura do implante. Sendo necessária, algumas vezes, o uso de técnicas para aumentar a estabilidade do implante. Por exemplo, o uso de cimento ósseo nos orifícios dos parafusos (Chapman). O uso de placas com parafusos bloqueados aumenta a estabilidade do implante, principalmente com os parafusos bicorticais (Larson). Essas características da placa com parafusos bloqueados ajudam no tratamento de fraturas em ossos osteoporóticos ( Wenzl). As hastes intramedulares bloqueadas são também boa alternativa para o tratamento de fraturas em ossos osteoporóticos (Mc Cormack)

10. Quais as principais complicações do tratamento com placa de compressão, haste intramedular bloqueada e fixadores externos.

O retardo de consolidação, pseudartrose, e infecção, foram discretamente mais freqüentes no tratamento com placa e parafusos, em relação às hastes intramedulares bloqueadas (Chapman). As lesões neurológicas ocorreram em freqüência baixa após a cirurgia, havendo recuperação em totalidade dos casos.
 Quanto o acesso e realizado por uma via anterógrada, as complicações são o impacto e diminuição do arco de movimento do ombro (Chapman). O uso de hastes retrógadas está associado à fratura supracondileana, diminuição de força no tríceps, dor no cotovelo, diminuição do arco de movimento, e anquilose do cotovelo (Rommens).
Apesar do acesso minimamente invasivo, e do reparo do manguito rotador, durante a introdução da HIB anterógrada no ombro, a etiologia da dor e da disfunção permanecem não explicadas (Chapman). As hastes flexíveis com ponto de entrada fora do manguito rotador podem melhorar essas complicações, porém ainda necessitam de mais trabalhos científicos para uso em larga escala (Stannard).

11.  Há necessidade de órteses externas, tipo brace, no pós-operatório do tratamento com placas ou hastes intramedulares?

Não foram encontrados trabalhos na literatura que justificassem o uso de brace no pós-operatório da osteossíntese, com qualquer placa, parafusos ou hastes intramedulares. As órteses são usadas para tratamento não operatório das fraturas diafisárias de úmero. (Sarmiento )

12. O que se conclui com a análise das taxas de complicações, tais como pseudartrose, infecção e impacto pós-estabilização cirúrgica da fratura de diáfise do úmero?

Os pacientes com fratura da diáfise umeral que requerem estabilização cirúrgica podem ser tratados satisfatoriamente com haste intramedular bloqueada e placas de compressão. A haste intramedular requer maior curva de aprendizado e está relacionada maiores taxas de complicações e re-operações. Porém, é a melhor alternativa em casos selecionados. As placas bloqueadas e as hastes intramedulares são superiores às placas convencionais em pacientes com osteoporose. As lesões do nervo radial associadas à fratura da diáfise do úmero recuperam espontaneamente na maioria dos casos (Bhandari).
A seleção do implante deve ser baseada em fatores tais como idade, sexo, ocupação, morfologia da fratura, localização, lesões de partes moles associadas e experiência do cirurgião (Perren).
Importante ressaltar que as diretrizes aqui apresentadas são baseadas em estudos científicos.  O suporte hospitalar adequado é condição sine-qua-non para atingir os melhores resultados. Situações críticas em locais remotos, sem acesso à tecnologia, tais como material cirúrgico básico, implantes adequados, equipamentos anestésicos, controle radiológico,  podem necessitar de alternativas terapêuticas não expressas nessa diretriz (Bhandari )

REFERÊNCIAS:

  1. Bhandari M, Devereaux PJ, McKee MD, Schemitsch EH. Compression plating versus intramedullary nailing of humero shaft fractures--a meta-analysis. Acta Orthop. 2006 Apr;77(2):279-84
  1. Brinker MR, O'Connor DP. The incidence of fractures and dislocations referred for orthopaedic services in a capitated population. J Bone Joint Surg Am 2004;86:290–297
  1. Edmund Y. S. Chao, Nozomu Inoue, Terry K K Koo, YH Kim.  Biomechanical Considerations of Fracture Treatment and Bone Quality Maintenance in Elderly Patients and Patients with Osteoporosis CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 425, pp. 12–2
  1. Chapman JR, Harrington RM, Lee JM, et al.Factors affecting the pullout strength of cancellous bone screws. J Biomech Eng 1996;118:391-8.
  1. Chapman JR, Henley MB, Agel J, Benca PJ. Randomized prospective study of humeral shaft fracture fixation: intramedullary nails versus plates. J Orthop Trauma. 2000 Mar-Apr;14(3):162-6.
  1. Chesser TJ, Leslie IJ. Radial nerve entrapment by the lateral intermuscular septum in trauma. J Orthop Trauma 2000;14:65–66
  1. Chin HC, Frassica FJ, Hein TJ, et al. Metastatic diaphyseal fractures of the shaft of the humerus. The structural strength evaluation of a new method of treatment with a segmental defect prosthesis. Clin Orthop Relat Res 1989;248:231–239
  1. Choong PF, Griffiths JD. External fixation of complex open humeral fractures. Aust NZ J Surg 1988;2:137–142.
  1. Charles N. Cornell, Internal Fracture Fixation in Patients With Osteoporosis J Am Acad Orthop Surg 2003;11:109-119
  1. RJ Foster, GL Dixon, AW Bach, RW Appleyard and TM Green J Bone Joint Surg Am. 1985;67:857-864.  Internal fixation of fractures and non-unions of the humeral shaft. Indications and results in a multi-center study
  1.  PV Giannoudis, E. Schneider Principles of fixation of osteoporotic Fractures J Bone Joint Surg [Br] 2006;88-B:1272-Hand Clin. 2007 May;23(2):269-78, vii.
  1. Kamhin M, Michaelson M, Waisbrod H. The use of external skeletal fixation in the treatment of fractures of the humeral shaft. Injury 1977;9:245–248
  1. Lancaster JM, Koman LA, Gristina AG, et al. Pathologic fractures of the humerus. South Med J 1988;81:52–55
  1. Larson AN, Rizzo M Locking plate technology and its applications in upper extremity fracture care. Hand Clin. 2007 May;23(2):269-78
  1. Lin J. Treatment of humeral shaft fractures with humeral locked nail and comparison with plate fixation. J Trauma. 1998 May;44(5):859-64.
  1. McCormack RG, Brien D, Buckley RE, McKee MD, Powell J, Schemitsch EH. Fixation of fractures of the shaft of the humerus by dynamic compression plate or intramedullary nail. A prospective, randomised trial. J Bone Joint Surg Br. 2000 Apr;82(3):336-9.
  1. McNamara JJ, Brief DK, Stremple JF, et al. Management of fractures with associated arterial injury in combat casualties. J Trauma 1973;13:17–19
  1. Mills WJ, Hanel DP, Smith DG. Lateral approach to the humeral shaft: An alternative approach for fracture treatment. J Orthop Trauma 1996;10:81–86
  1. Perren SM. Backgrounds of the technology of internal fixators. Injury 2003;34(Suppl 2):1-3.
  1. Pollock A H, Drake D, Bovill E G. Treatment of radial neu- ropathy associated with fractures of the humerus. J Bone Joint Surg (Am) 1981; 63: 239-43.
  1. Rich NM, Metz CW, Hutton JE, et al. Internal versus external fixation of fractures with concomitant vascular injuries in Vietnam. J Trauma 1971;11:463–473
  1. Rodriguez-Merchan EC. Compression plating versus hackethal nailing in closed humeral shaft fractures failing nonoperative reduction. J Orthop Trauma. 1995 Jun;9(3):194-7.
  1. Rommens PM, Verbruggen J, Broos PL. Retrograde locked nailing of the humeral shaft fractures. J Bone Joint Surg Br 1995;77:84–89
  1. Ruedi T, Moshfegh A, Pfeiffer KM, Allgower M. Fresh fractures of the shaft of the humerus. Conservative or operative treatment? Reconstr Surg Traumatol 1974;14: 65-74.
  1. Redmond BJ, Biermann JS, Blasier RB. Interlocking intramedullary nailing of pathological fractures of the shaft of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1996;78:891–896.
  1. Reimer BL, D'Ambrosia R, Kellman JF, et al. The anterior acromial approach for antegrade intramedullary nailing of the humeral diaphysis. Orthopedics 1993;16:1219–1223
  1. Y. C. Shao, P. Harwood, M. R. W. Grotz, D. Limb, P. V. Giannoudis Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus A SYSTEMATIC REVIEW J Bone Joint Surg [Br] 2005;87-B:1647-52
  1. Stannard JP, Harris HW, McGwin G Jr, et al. Intramedullary nailing of humeral shaft fractures with a locking, flexible nail. J Bone Joint Surg Am 2003;85:2103–2110
  1. Sarmiento A, Latta LL, Humeral diaphyseal fractures: Functional bracing. Unfallchirurg. 2007 Oct 3  
  1. Sims SH, Smith SE. Intramedullary nailing of humeral shaft fractures. J South Orthop Assoc 1995;(1):24–3
  1. Tytherleigh-Strong G, Walls N, McQueen MM. The epidemiology of humeral shaft fractures. J Bone Joint Surg Br 1998;80:249–253

  1. David A. Volgas, MD, James P. Stannard, MD, and Jorge E. Alonso, MD Nonunions of the Humerus Clin Orthop • Number 419, February 2004
  1. Rich NM, Metz CW, Hutton JE, et al. Internal versus external fixation of fractures with concomitant vascular injuries in Vietnam. J Trauma 1971;11:463–473.
  1.  Wenzl ME, Porte T, Fuchs S, Faschingbauer M, Jurgens C. Delayed and nonunion of the humeral diaphysis: compression plate or internal plate fixator? Injury 2004;35:55-60
Esse é o segundo artigo que Escrevi para o projeto diretrizes da SBOT-AMB em 2008 em Parceria com o Dr. Helio Barroso esse artigo foi publicado no Setimo livro do Projeto Diretrizes da AMB.

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 29/03/2018

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