Dr. Marcos Britto da Silva - Ortopedista,Traumatologia e Medicina Esportiva

A dor da Perda

A dor é considerada como um sinal de alerta e de que algo esta errado, uma região está machucada ou um orgão está doente. Essa correlação é feita com a região que está doendo. Portanto uma dor na perna significa que estaríamos com um problema na perna. Porém como veremos a seguir isso são é sempre verdade e isso não ocorre na dor crônica. Nesse artigo iremos tratar das dores crônicas sem substrato orgânico. Os paciente com câncer ou outras patologias que produzem dores intensas são tratados de outro modo, esse artigo se aplica parcialmente a esses pacientes, pois nesses as dores também são mediadas pelo sentimento. 

Sempre que uma parte do corpo esta doendo isso significa que algo esta machucado ou inflamado naquele local?
Não, a dor é em última instância uma sensação percebida pelos neurônios cerebrais. Esses mesmos neurônios são responsáveis por outros sensações como a visão, tato e também pelos sentimos: alegria, angustia, felicidade, medo, tristeza, etc. Por vezes o cérebro pode confundir os estímulos que recebe e um sentimento de angustia pode ser percebido como dor física. Porém antes de entender como um sentimento pode causar dor vamos ver como o cérebro como controlar a dor e até mesmo suprimi-la.

Como um sentimento pode inibir a dor ? 
Os neurônios se comunicam por impulsos elétricos e essa comunicação é mediada por substancias que facilitam a comunicação entre os vários setores do cérebro.
Diante de uma sensação de morte iminente por exemplo quando estamos sendo atacados por um animal ou numa briga onde nossa vida esta em jogo ou ainda após um acidente grave podemos suprimir a dor e muitas vezes somos capazes de lutar e sair de lugares difíceis mesmo com cortes profundos ou ossos quebrados. O instinto de sobrevivência pode inibir a dor. Infelizmente o inverso também pode ocorrer, o cérebro pode facilitar a percepção de dor e estímulos de tato podem ser percebidos como dor intensa.

Como o cérebro pode suprimir ou amplificar a dor?
O cérebro é capaz de controlar a dor e suprimi-la diante de uma situação grave. No mesmo modo que o cérebro é capaz de suprimir a dor ele também e capaz de potencialisa -la ou seja: um desconforto pode ser percebido como dor constante e algo que deveria doer pouco provoca uma dor muito intensa. 
Vamos a um exemplo: passar a mão suavemente pelo braço ou a sensação da roupa na pele provocam estímulos de toque porém não provocam dor. Chamamos a esses estímulos de estímulos não nociceptivos ( nociceptivo é o estímulo que provoca dor).
Agora imagine que você queimou o braço, durante alguns dias qualquer coisa que encoste naquele local mesmo que seja um estímulo não nociceptivos irá provocar dor intensa.

Porque um estímulo não nociceptivos provoca dor numa região que está queimada?
Para entender como isso ocorre precisamos entender a teoria do portão da dor.
A casa da dor (local do cérebro que sente a dor) é como uma casa com a porta fechada, os estímulos nervosos chegar e batem na porta, quando esses estímulos são fracos eles batem na porta e não conseguem abri-la. Estando a porta da Casa da Dor fechada não sentimos dor. A medida que o estímulo vai aumentando, começamos a forcar a porta e em algum momento vamos conseguir abri-la e nesse momento os estímulos que chegam são interpretados pelo cérebro com dor. Com a porta da casa da dor aberta qualquer estímulo, mesmo muito pequeno é percebido pelo cérebro como dor. Na queimadura a porta está completamente aperta e mesmo estímulos não álgicos provocam dor na região.
Teste
Faça o seguinte teste: use o polegar e o indicador e faça pressão com os dois dedos em pinça em alguma parte do seu corpo, aumente progressivamente a força de aperto entre os dois dedos, se você continuar apertando cada vez mais forte em algum momento irá sentir dor. Nesse teste fornecemos ao organismo o mesmo estímulo e progressivamente aumentando a intensidade desse estímulo até abrir a porta da Casa da Dor.
O ponto onde começamos a sentir dor é chamado de limiar de dor. O mesmo estímulo: apertar a pele e aumentar a pressão até uma força muito grande é um exercício no qual aplicamos o mesmo estímulo ( toque entre dois dedos) e aumentados a intensidade do estímulo (no caso a força de pressão entre um dedo e o outro). Sempre que atingimos o limiar de dor sentimos dor. Quando uma região é queimada superficialmente ocorre um destruição tecidual que inunda os portões de dor da região com estímulos algicos, as portas todas se abrem e nesse momento pequenos estímulos não algicos provocam dor. Um curiosidade em relação as queimaduras é o fato de queimaduras muito graves não doerem e isso ocorre pois quando a queimadura é muito profunda as terminações nervosas podem ser destruídas e o cérebro não receber estímulo nenhum. 

O limiar de dor é sempre o mesmo? O limiar de dor é igual entre todos os serem humanos?
Não, o Limiar de dor pode variar de intensidade e é diferente entre as pessoas. O Limiar de dor é influenciado pelas emoções. Quando baixamos o limiar de dor sentimos dores com menores estímulos e quando aumentamos o limiar de dor precisamos de estímulos mais fortes para provocar a dor. A tristeza, a angustia e a depressão são sentimentos que baixam o limiar de dor.

Como a emoção influencia o limiar de dor?
Em situações de estresse intenso podemos não sentir dor nenhuma como na reação de fuga ou luta ou então sentir dor muto intensa quando estamos fragilizados.

Como as emoções se relacionam com a dor?
A angustia, a depressão, a tristeza diminuem o limiar de dor e quando estamos numa situação dessas, sentimos mais dor. Numa situação de angustia nosso limiar de dor abaixa ( a porta da casa da dor fica mais fácil de abrir ou entreaberta ) estímulos que antes não abriam a porta e seriam percebidos pelo cérebro como toque ou um desconforto passam a ser percebidos como dor. Essa sensação é a dor crônica sem substrato orgânico. Ou seja estímulos não nociceptivos são percebidos como dor. Esses estímulos deveriam ser percebidos pelo cérebro como um desconforto ou não seriam percebidos pois não daríamos importância a eles, porém nos portadores de dor crônica são percebidos como dor, estímulos leves produzem dores fracas e estímulos de dor leve são percebidos como dor muito intensa. É como se os sinais fossem amplificados. Um gesto simples como mover os braços produzem estímulos de propriocepção que podem, nos pacientes com dor crônica, ser percebidos como dor.

Como as emoções produzem dor.
As emoções não provocam dor diretamente porém modulam os estímulos de dor. Quando nascemos temos um cérebro em desenvolvimento e no início os sentimentos físicos e emocionais estão misturados.
Quando um bebê esta com fome ele chora e para de chorar quando vai para o peito da mãe, quando sente um desconforto ou uma cólica ele sente dor e chora. Quando a mãe se afasta ele tem a sensação que perdeu parte de si pois no início o bebê e a mãe são uma coisa só. Na ausência da mãe o bebê também chora e esse choro pode provocar uma dor igual a pior dor ou desconforto que ele já sentiu até aquele momento. 
A perda pode provocar uma dor tão intensa quando a pior dor física. Quando crescemos aos poucos aprendemos que quando nos afastamos de alguém a dor que sentimos é diferente da dor de cortar o dedo, porém em alguns pacientes essa separação não fica tão evidente, esses pacientes são candidatos a serem portadores de dor crônica no futuro. 
A dor crônica pode ser definida como a dor da perda. Perder a mãe, a namorada, o emprego ao a sensação de estar perdendo algo pode ser sentido como dor física do mesmo modo que um bebê chora devido a uma cólica e pela ausência da mãe.

Diagnóstico da dor crônica.
O diagnóstico da dor crônica demanda uma anamnese longa e detalhada, esse é provavelmente o maior desafio do diagnóstico. O paciente no consultório em geral se queixa de uma dor específica e o médico muitas vezes não tem a oportunidade para perguntar sobre outros locais de dor, quando surgiram as dores, se doi sempre, se lembra de ter passado um período sem dor nos últimos meses ou anos, se há alguma situação que melhore a dor, se o estresse piora as dores, Se dorme bem, tem ou não dificuldade para iniciar o sono, se acorda no meio da noite e tem dificuldade de voltar a dormir. O modo como o paciente responde a essas e outras perguntas sugere junto com a interpretação do exames físico e de imagem o diagnóstico de dor crônica. 
Paciente que tem dores a meses (em geral anos), ausência de cura com o uso de medicamentos, surgimento de dores sem causa aparente ou sem um lógica com eventos traumáticos. Melhora mais intensa com terapia de contato humano como massagem do que com medicamentos. Piora da dor com o estresse, perceber que está sempre com algum tipo de desconforto a muito anos. Apresentar alergias de fundo emocional, etc. São indícios de dor crônica. O médico deve desconfiar de dor crônica nos paciente com dor de longa data e com exames normais ou com pequenas alterações desproporcionais as dores relatadas.

A importância de entender que tenho dor crônica.
Quando o paciente descobre que tem dor crônica começa a identificar essas dores e diferenciá-las das dores agudas. Como dor exemplo bater o dedinho no pé da cama provoca dor aguda por um trauma local. Um portador de dor crônica também se machuca e tem dor aguda. Essas dores agudas são produzidas por dano tecidual e melhoram com analgésicos. Já as dores crônicas são mediadas no cérebro e tem melhor resposta a medicações com ação direta sobre os neurônios e baixa resposta aos antinflamatórios não hormonais (AINEs) Frequentemente recebo no consultório pacientes que tem dores crônicas há 5, 20, 30 anos, sempre usando Aines sem nunca ficarem curados. 

Todo portados de dor crônica tem dor em todas as partes do corpo ?
Não necessariamente, existe mais de um tipo de dor crônica, quando sentimos dor todos os dias por mais de 2 meses estabelecemos novas conexões cerebrais e ficamos predispostos a ter dor por mais tempo e essas dores podem se tornar crônicas. Para que uma dor não se torne crônica é muito importante dar outros estímulos não algicos aquela região. A fisioterapia, massagens, relaxamentos, acupuntura, etc são excelentes métodos de terapia para dor crônica. Pacientes em períodos pós perda além de dor podem ter outros sintomas como por exemplo alterações de pele semelhantes a alergia, porém os teste alérgicos são negativos.

Dor crônica e depressão.
Quem sente dor todo dia fica triste e a longo prazo fica deprimido e o deprimido sente mais dor por ter um menor limiar de dor. Isso não ocorre aleatoriamente, a depressão e a dor crônica compartilham os meus neuro transmissores. Isso é uma das razões de usamos antidepressivos para tratar dor crônica. O paciente que tem dor crônica deve entender que quando está com dor nas costas, no joelho, no ombro e a palpação superficial de várias pontos do organismo ele não está com uma protusão discal na coluna, artrose no joelho, tendinite no ombro, bursite do quadril e bico de papagaio na coluna, não precisa ter um problema em cada parte do corpo para sentir dor em todos os lugares. Essas dores são causadas pelo baixo limiar de dor no cérebro e por manter a casa da dor com a porta entreaberta.sim

Em medicina sempre tentamos explicar todos os sintomas com um único diagnóstico. O portador de dor crônica não precisa de um problema e cada parte do corpo, o cérebro esta com a porta da casa da dor entreaberta e estímulos vindo de várias partes do corpo que não deveriam ser percebidos como dor na verdade o são. Estímulos não nociceptivos provocam dor nos portadores de dor crônica. Apertar o braço, as costas ou outras partes do corpo com toque superficial que não deveriam provocar dor, pois são estímulos não nociceptivos e portanto não abririam a porta da casa da dor, encontram a porta entreaberta, entram e o paciente tem a sensação de dor. 

Um perda pode levar a uma dor crônica em um único local?
Sim, há alguns anos atendi um médico radiologista que veio ao Rio de Janeiro para ouvir minha opinião. A quase dez anos era portador de uma dor lombar. A dor surgiu após terminar com a namorada. Ele realizou 6 ressonâncias da região, as duas primeiras foram absolutamente normais porém a dor persistia. Encontrou um médico em São Paulo que falou de uma imagem na região da crista ilíaca direita e fez uma infiltração no local, houve uma melhora de alguns dias e a dor retornou, realizou então um tratamento com rádio frequência na regão, desde então as novas ressonâncias mostram uma pequena área com mais brilho em T2 ( isso indica a presença de líquido e/ou inflamação no local.) Não havia nenhum motivo de patologia no local para justificar a dor. A imagem que aparece agora na ressonancia era sequela do tratamento que recebeu. Ele melhorou depois que descobriu que isso era dor crônica e não precisava ter uma patologia no local para sentir dor.

Como posso sentir dor num local se não tenho um problema naquela região?
Vamos a um exemplo: Um paciente que amputa uma perna pode ficar sentindo dor no dedo do pé amputado. Como isso é possível?
A cada parte do corpo temos uma representação funcional no cérebro, a cada parte do corpo sai um neurônio que se liga a uma parte específica do cérebro. O cérebro tem um mapa completo de cada pedacinho do corpo. A ponta dos dedos por exemplo tem uma quantidade maior de terminações nervosas que outras partes do corpo. Isso permite que tenhamos maior sensibilidade e maior tato nessa região porém todos as partes do corpo tem uma correspondência no cérebro. Quando amputamos uma parte do corpo a região cerebral que era responsável por essa região pode permanecer ativa e os estímulos que chegam a ela podem ser interpretados como dor. Isso não é frequente pois o cérebro em geral inibe a dor pois percebe que a regão não existe mais e quando um membro é amputado os nervos que transportavam os estímulos daquela região param de receber esses estímulos. Porém em algumas situações estímulos de outras regiões são desviados para o local errado e a dor e outras sensações podem permanecer. Nesse casos temos que ensinar ao cérebro que aquela região não existe mais, apesar dele ainda senti-la. 
Em algumas situações áreas distantes do corpo podem convergir para o mesmo local e uma dor num determinado local pode produzir dor em outra região. Exemplo distensões no diafragma devido a gazes pode provocar dor no ombro esquerdo. Isso é chamado de dor referida.

Como tratar a dor crônica?
O tratamento é multiifatorial O primeiro passo é o paciente aceitar o diagnóstico, ele precisa acreditar que a sua dor tem origem em um distúrbio de neuro transmissores e conexões neuromais no cérebro. Precisa acreditar que não precisa estar com um problema na região da dor para sentir dor.
Frequentemente os portadores de dor crônica tem problemas emocionais que ajudam na permanência da dor e muitos podem ser ajudados com psicoterapia. 
Os tratamentos tópicos de massagem, relaxamento e acupuntura frequentemente são adjuvantes importantes. A atividade física regular é provavelmente o fator mais importante para melhora das dores crônicas..
A atividade física tem o poder de produzir endorfinas, poderosos hormônios que inibem a dor e dão uma sensação de satisfação. Considero a atividade física o principal meio terapêutico para aliviar as dores crônicas.

Podemos usar métodos alternativos para tratar a dor crônica?
Sim, os métodos alternativos em várias situações podem ter efeito analgésico semelhante ou até mesmo superiores a medicamentos.
A depressão leva a dor e a felicidade alivia a dor. Fazer coisas que nos dão prazer é uma das melhores maneiras de tratar as dores crônicas. Certa vez tive uma paciente com dor crônica que nas primeiras consultas não aceitava o diagnóstico, porém, continuou voltando pois a medicação estava provocando melhoras. A paciente tinha uma história de vida complicada, um marido alcoólatra e problemas com os filhos. A família achava que ela era manhosa pois reclamava das dores todos os dias, há mais de vinte anos se queixava de dores diárias. A família achava que falava que tinha dores para chamar atenção. De certa forma isso é verdade porém as dores também eram reais. O portador de dor crônica realmente sente dor, as dores não são imaginarias, são reais. Na terceira consulta após insistir muito e perguntar várias vezes se havia algum momento na vida que lhe deixava sem dor, consegui um resposta que me deu a dica para instituir um tratamento personalizado. O único momento da semana onde se sentia bem era quando ia a um grupo de oração na igreja. Naquela hora da reza e alguns minutos depois até retornar a casa ficava sem dor, sentia-se leve e muito feliz. Depois dessa dica mandei rezar uma hora todos os dias. Essas pequenas doses diárias de endorfina produzidas pela satisfação de estar rezando foram suficientes para que ela retornasse tempos depois sem dor.

Dr Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil 

atualizado em 17/07/2014

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