Dr. Marcos Britto da Silva - Ortopedia, Traumatologia e Medicina Esportiva: 08/01/2012 - 09/01/2012

Bursite Trocantérica


Descrição da Bursite do Quadril
Sintomas da Bursite no Quadril
Fatores de Risco para a  Bursite do Quadril
Diagnóstico da Bursite do Quadril
Tratamento da Bursite do Quadril
Reabilitação pós Bursite no Quadril
Prevenção da Bursite do Quadril

Descrição da Bursite do Quadril
A bursite do quadril é causada por uma inflamação da bursa trocanteriana, uma pequena bolsa gelatinosa que geralmente contém uma pequena quantidade de líquido. Bursas estão localizados por todo o corpo, sobretudo em torno do ombro, cotovelo, quadril, joelho e calcanhar. Eles agem como almofadas entre os ossos e os tecidos que recobrem os tendões, e ajudam a reduzir a fricção entre os músculos e os ossos. Ela é conhecida como bursite trocantérica ou bursite trocanteriana.

Relação da bursa trocantérica,
banda iliotibial e o trocânter maior.
Trocanter Maior
A protuberância óssea na região lateral do quadril é chamado o trocânter maior. O trocanter maior é o ponto de fixação para os músculos que movem a articulação do quadril. O trocânter tem uma bursa bem grande sobrejacente e que ocasionalmente se irrita, resultando em bursite do quadril (bursite trocantérica).

Existem outras bursas no quadril além da bursa do trocanter maior?
Outra bursa localizado no (lado da virilha) no interior do quadril é chamada de bursa iliopsoas. Quando essa bursa fica inflamada, a condição é também por vezes referido como a bursite do quadril, mas a dor está localizada na região da virilha.Esta condição não é tão comum como a bursite trocantérica, mas é tratada de maneira semelhante.

Sintomas da Bursite no Quadril
O principal sintoma da bursite do quadril é a dor no momento do quadril e também ao deitar sobre o lado afetado. A dor geralmente se estende para fora da área da coxa. Nos estágios iniciais, a dor é geralmente descrita como aguda e intensa. Mais tarde, ela pode apresentar-se como uma dor mais difusa. Normalmente, a dor é pior à noite, quando deitado sobre o quadril afetado e também quando se levantar de uma cadeira depois de estar sentado durante algum tempo. A dor surge também em outras situações ao ficar em pé por tempo prolongado, subir escadas ou agachar.

Fatores de Risco para a  Bursite do Quadril
A bursite do quadril pode afetar qualquer pessoa, mas é mais comum em mulheres e pessoas de meia-idade ou idosos e menos comum em pessoas mais jovens e em homens. Os seguintes fatores de risco têm sido associados com o desenvolvimento da bursite do quadril.
  • Esforço repetitivo. Isso pode ocorrer durante a execução de atividades do dia a dia, subir escadas, andar de bicicleta, ou ficar em pé por longos períodos de tempo.
  • Traumas no quadril. Uma contusão na região lateral do quadril pode ocorrer quando você cai de lado, colide o quadril na borda de uma mesa ou permanecer deitado muito tempo somente de um lado do corpo, principalmente em colchão duro.
  • Doenças na Coluna Lombar. Isso inclui a escoliose, artrose da coluna lombar, coluna e outros problemas de coluna.
  • Discrepância de Membros Inferiores. Quando uma perna é mais curta que a outra por mais de 2 cm, isso afeta a maneira de andar e pode levar à irritação de uma bursa do quadril.
  • Artrite reumatóide torna as bursas mais propensos a  inflamar.
  • Cirurgia Prévia. Cirurgia ao redor dos implantes de próteses de quadril ou no quadril podem irritar e causar bursite bursas.
  • Obesidade aumenta a quantidade de pressão sobre a face lateral do quadril
  • Osteófitos ou depósitos de cálcio. Estes podem se desenvolver dentro dos tendões que se ligam ao trocânter. Eles podem irritar a bursa e causar inflamação.

Diagnóstico da Bursite do Quadril
Ortopedista examina o
trocânter maior (mão Esq)
paciente deitado de lado.
O sinal clínico mais importante é a dor na região do grande trocanter em alguns casos podemos usar manobras especiais.

Exames de Imagem: 
A RX simples, Ressonância Nuclear Magnética e a Cintilografia óssea podem auxiliar em algumas situações.
   . 

Tratamento da Bursite do Quadril

O tratamento não cirúrgico
O tratamento inicial de bursite do quadril não envolve cirurgia. Muitas pessoas com bursite do quadril podem sentir um alívio com as mudanças de estilo de vida simples, incluindo: 
  • Modificação de atividades, evitando as atividades que pioram os sintomas.
  • Uso de antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), para controlar a inflamação e a dor 
  • O uso de uma bengala ou muletas durante uma semana ou mais. 
  • Fisioterapia
  • Tratamento Local com Gelo ou Calor
  • Infiltração de corticoide 
  • Trocar o colchão por um mais macio. 
Tratamento Cirúrgico
A cirurgia raramente é necessária para a bursite do quadril. Se a bursa fica inflamada e dolorida após todos os tratamentos não-cirúrgicos, o ortopedista  pode recomendar a remoção cirúrgica da bursa. .

Reabilitação pós Bursite no Quadril
Após a cirurgia, um curto período de reabilitação pode ser esperado. A maioria dos pacientes usa uma bengala ou muletas por alguns dias. O paciente caminha no dia seguinte a cirurgia. A dor da cirurgia geralmente desaparece após alguns dias.

Prevenção da Bursite do Quadril
A prevenção visa evitar condutas e atividades que fazem a inflamação da bursa piorar. Evitar atividades repetitivas que exerçam pressão sobre os quadris. Perder peso. Corrigir a discrepância dos membros inferiores com uma palmilha. Mudar o hábito de dormir, trocar o colchão. Manter a força e a flexibilidade dos músculos do quadril com exercícios e alongamento regulares.

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 14/06/2011

Osteonecrose Avascular da Cabeça do Umero

A Osteonecrose, também denominada necrose avascular ou necrose asséptica, é definida como a morte em situ de um segmento do osso. A osteonecrose pode ser primária, espontânea ou idiopática, quando uma etiologia clara não pode ser estabelecida, ou secundária a uma variedade enfermidades

Como Classificamos a osteonecrose?
A osteonecrose pode ser classificado como pós-traumático ou não traumatica.

Como ocorre a osteonecrose da cabeça do úmero?
A osteonecrose traumática da cabeça do úmero ocorre devido a interrupção do fornecimento de sangue para a cabeça do úmero e subsequente ocorre a morte do osso justa-articular. 

Qual a indidencia de necrose avascular na cabeça do Umero?
A cabeça do úmero é o segundo local mais comum de osteonecrose sintomática, após a cabeça femoral.

Qual a etiologia da osteonecrose não traumática da cabeça umeral?
A causa mais comumente reportada na osteonecrose não traumatica é o uso de corticosteróide. Osteonecrose normalmente segue a administração crônica de corticóides em altas doses. Um estudo prospectivo recentemente concluído mostra que a incidência de osteonecrose em pacientes recebendo corticóides em altas doses é inferior a 5%. Estudos em coelhos mostraram que a osteonecrose corticosteroide-induzida  ocorre somente se houver alguma doença subjacente associada. Assim, os corticosteróides podem eventualmente ser apenas parcialmente responsável para o desenvolvimento da osteonecrose "corticosteroide-induzida"

Quanto tempo apos o uso de corticoide pode surgir a osteonecrose?
O intervalo entre a administração de corticosteróides e do início dos sintomas no ombro  é variável de 6 a 18 meses em grandes series. Isto é comparável ao intervalo que antecedem ao início dos sintomas no quadril, que varia de 6 meses a 3 anos ou mais. 

Outras causas relacionadas ao surgimento de osteonecrose da cabeça umeral. 
Hemoglobinopatias, anemia falciforme, doença dos mergulhadores de aguas profundas (descompressão), doença de Gaucher (Doença de herança autossômica recessiva que provoca acúmulo anormal de glucocerebrosideo, comum em judeus Ashkenazi) 
O uso crônico do álcool é um importante fator de risco para osteonecrose, apesar de relatos diferentes sobre a sua importância. Hattrup Cofield constatou que 6% osteonecrose da cabeça do úmero pode ser atribuído ao abuso de álcool, contra 56% atribuídos ao corticosteróide e 20% a traumatismos. Estudos têm demonstrado um forte associação entre tabagismo e o uso excessivo do álcool e a osteonecrose.
Um estudo demonstrou um aumento de 18 vezes no risco entre os indivíduos consumindo mais do que um litro de álcool por semana em comparação com os abstêmios e um aumento de 4 vezes entre os fumantes em comparação com os não fumantes, deste último presumivelmente resultantes de vasoespasmo local.

Outros fatores de risco
Alguns casos de osteonecrose surgem em associação com outras doenças sistêmicas como a síndrome de Cushing e lúpus eritematoso sistêmico. Em muitos casos, a etiologia subjacente é confundido por tratamento crónico com corticosteróides. 
Outros fatores de risco para osteonecrose não traumática incluem quimioterapia, hiperuricemia, hiperlipidemia, mixedema, pancreatite, doença vascular periférica, diálise crônica e gravidez.

Qual a Patogênese da osteonecrose avascular da cabeça do umero?
Boa parte da literatura sustenta a teoria de que um denominador comum fisiológico para o desenvolvimento da osteonecrose é a interrupção da suprimento de sangue normal do osso, levando à morte celular. Isto explica a osteonecrose pós-traumático, mas outros explicações têm sido propostas para a patogênese da osteonecrose não traumatica: O suprimento sanguineo deve ser comprometido em 1 de quatro maneiras: (1) uma ruptura mecânica dos vasos sanguíneos, (2) lesão ou compressão das paredes arteriais, (3) obstrução de fluxo arterial, tais como trombose e embolia, e (4) obstrução do fluxo venoso.

Como o abuso do álcool pode levar a osteonecrose?
O uso excessivo de álcool pode causar osteonecrose devido a uma maior produção de gordura no fígado que causaria embolizaçao no osso subcondral. Alterações na medula óssea podem levar a estase venosa e mais necrose. Um aumento na pressão na medula óssea também tem sido implicado na osteonecrose induzida pelo alcool.

Outros fatores de risco para osteonecrose da cabeça umeral.
Doenças sistêmicas que causam o infarto ósseo, tais como lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide estão relacionados a interrompição do suprimento vascular a nível intra-arterial.

Como é classificada a osteonecrose de Cabeça Umeral ?
Usamos o sistema de classificação Ficat-Arlet, descrita inicialmente em 1968 e revisto em 1980, e adaptada por Cruess
Fase I osteonecrose a ausência de lesões na radiografia vista somente na ressonância magnética ou a cintilografia óssea
Fase II é a primeira fase com alterações radiográficas. É caracterizada por esclerose da porção superior central da cabeça do úmero cabeça.
Fase III observamos o sinal do crescente, O fragmento fraturado é frequentemente esclerótica e é melhor visualizado na radiografia ântero-posterior com o braço em rotação externa ou em um axilar
Fase IV estágio da doença é caracterizada pela amplo colapso do osso subcondral na adjacente do osso necrótico e extensa destruição do osso trabecular levando a artrite secundária.
Fase V é o estágio final de osteonecrose, em que a glenóide também está envolvido, levando a uma incongruência da articulação glenoumeral

Como é a história natural da osteonecrose avascular da cabeça do úmero?
A historia natural varia muito, por isso é difícil de prever se os pacientes irão desenvolver uma artrose grave. O papel do cirurgião ortopedista é tentar evitar a progressão da doença e reconhecer os sinais de risco, indicando o tratamento cirúrgico ( Foragem - descompressão ) antes do paciente chegar a fase IV ou V quando realizaremos uma artroplastia total.

Qual médico deve cuidar da minha Osteonecrose avascular do úmero? (resposta ao Blog)
A avaliação inicial será feito pelo médico que o acompanha, principalmente se o paciente for portador de uma patologia de base, normalmente esse profissional encaminha o paciente para um parecer ortopédico. O ortopedista pode realizar esse acompanhamento, porém, em alguns casos ele refere esse paciente para o ortopedista especialista em ombro e cotovelo de acordo com a sua experiência em tratar essa patologia.

Leia mais sobre osteonecrose

Tendinite Calcárea 2

Como foi a descoberta da tendinite calcárea?
Duplay 1872 - descreveu a patologia
Painter 1907 - imagens radiológicas - calcificação na bursa.
Codman 1909 - achados cirúrgicos, calcificação abaixo da bursa -
dentro do tendão classificou como uma doença degenerativa
Wrede 1912 - descreveu a histologia da calcificação no tendão

Qual a Incidência de tendinite calcárea?
Boswort 1941 - realizou exame de RX nos 2 ombros de 6061 funcionários de escritório
todos assintomáticos
2,7% de incidência em assintomáticos.
6,8% em pacientes sintomáticos *.
19,8% na faixa etária 31 a 40 anos *.
* Welfling et alli, Rev. Rheum. 325-334, 1965.
Qual a localização das calcificações?
Qualquer tendão do manguito rotador pode ser acometido.
Supraespinhoso é o mais acometido (50 a 80% dos casos)
Idade: 4 década nas mulheres e 5 década nos homens (discreta incidência maior em mulheres )

Qual a classificação em relação ao tamanho da calcificação?
Tamanho: < 5 mm

5 a 15 mm.
> 15 mm em geral são muito sintomáticas.
( Formas difusas são mais difíceis de tratar e mais demoradas na resolução dos sintomas )
Qual a classificação em relação a duração dos Sintomas?
Uhthoff
Agudo 1-2 semanas
Sub Agudo 3-8 semanas
Crônico acima de 8 semanas.
Quais os sintomas da Tendinite calcárea?
Irradiação da dor comumente para o braço, raro para o pescoço.
Diminuição do movimento do ombro
Não consegue dormir sobre o lado afetado
Piora da dor à noite.
Fase aguda = dor excruciante
Demais fases = dor moderada.
 Impacto por aumento relativo da espessura do tendão (+)*
 Bursite química pelo cristais de cálcio. (++)*
 Reabsorção dos depósitos de cálcio (+++)*
* o número (+) indica a Intensidade da dor
Qual a Patogênese da tendinite calcárea?
Codman: teoria vascular - calcificação mais comum na zona crítica (Doença degenerativa)
Meyer: Degeneração, necrose e calcificação
Uhthoff - Calcificação em ambiente viável.
 Pré calcificação
 Fase Calcificação: Formação e Reabsorção
 Pós absorção
Como é feito o Diagnóstico?
Rx simples
Depósitos de cálcio intratendinosos não contínuos com a cabeça do úmero.
Diagnostico diferencial com calcificações pequenas na região do grande tuberosidade que estão relacionadas com osteoartrose e doença degenerativa
Qual o melhor Tratamento?
 Terapia não operatória em 90% dos casos.
 AINE, termo-terapia, físio analgésica, etc.
 Terapia por Ondas de Choque (TOC)
 Punção e lavagem
 Cirurgia Aberta ou Artroscópica
Qual o tratamento na fase de formação da calcificação?
 Tratamento em geral não operatório
 Cirurgia é exceção nessa fase.

Em quais casos está Indicado cirurgia?
 Progressão dos Sintomas.
 Dor constante que interferem nas atividades diárias.
 Ausência de melhora com medidas não operatórias.


Leia mais no outro artigo sobre tendinite calcária ( basta clicar sobre a palavra)


Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedia Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 20/01/2012.

Tratamento Individualizado para Osteoporose

Uso dos Marcadores Ósseos como auxiliar no tratamento da Osteoporose
A osteoporose não é a mesma em todas os pacientes, existem diferenças entre homens e mulheres e também em relação ao modo como ocorre a osteoporose.

A osteoporose é o enfraquecimento ósseo que ocorre por uma alteração no metabolismo do osso e que leva a uma mudança na micro estrutura do osso e o trona mais fraco.

O osso é uma estrutura vida, esta continuamento formando osso e reabsorvendo osso. Portando a osteoporose pode ocorrer tanto por um aumento do mecanismo de reabsorção óssea como por uma diminuição da formação de osso novo.

Como avaliar o tipo de osteoporose?
Através do exame de densitometria e em alguns casos pedimos também os marcadores ósseos. São três exames que avaliam a formação óssea: dosagem da fosfatase alcalina óssea, osteocalcina e o P1NP ( pró-peptídeo aminoterminal do pró-colágeno tipo I ) e o CTx avalia a reabsorção óssea.

Analisando esses marcadores podemos determinar se o problema está na formação ou na absorção óssea. O CTx também é um excelente marcador da reabsorção óssea e serve para acompanharmos o resultado do tratamento com os anti absortivos ( alendronato, residronato, pamidronato, etc) podemos usá-lo também para avaliar um paciente antes dos procedimentos dentários de implante visto que pacientes em tratamento para osteoporose com anti absortivos podem apresentar maior risco para osteonecrose de mandíbula.

Qual o objetivo do tratamento da Osteoporose?
O principal objetivo do tratamento da osteoporose é a prevenção de fraturas. Embora os resultados da densitometria óssea apresentem boa correlação com o risco de fraturas, esse método demora a registrar mudanças na densidade mineral óssea (DMO) e pode não flagrar a má aderência dos pacientes à terapêutica. Sem contar que a ausência de aumento na DMO nem sempre significa falta de resposta à medicação. Para superar esse problema podemos lançar mão dos marcadores ósseos que podem guiar o tratamento.

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 24/08/2013

Vitamina D Níveis Séricos e Saúde Óssea

O nível  ideal de vitamina D, deve ser medido através dos níveis séricos de 25-hidroxivitamina D [25 (OH) D], porém os valores de referencia ainda são controversos. Alguns indivíduos estão em risco de  deficiência subclínica de vitamina D, com dosagens de 25 (OH) D, entre 25 e 75 nmol / L, ( 20-30 mg/l)  e 80-100% de toda a população Americana e Européia pode exibir níveis inadequados de 25 (OH) D no soro dependendo da latitude, sazonalidade, período do dia que toma Sol, quantidade de roupa usada quando se expõe ao Sol e do uso de filtros Solares. Prefiro que os meus paciente em tratamento fiquem acima de 100 nmol/l ( aproximadamente 40 mg/l)
A manifestação clínica da extrema deficiência de vitamina D é o raquitismo e osteomalácia, que são são raros, porém a deficiência subclínica é extremamente frequente, inclusive no Brasil.

Os níveis de 25 (OH) D ≥ 50 nmol / L são necessários para a saúde musculoesquelética ótima. No entanto, os níveis de 25 (OH) D acima de 75 nmol / L podem ser necessários para maximizar os benefícios osteomusculares e tirar proveito das ações da vitamina D.

Uma maneira rápida e aproximada de converter as duas diferentes medidas da vitamina D é pedar o resultado em mg/l e multiplicar com 2,5. Ou O inverso pegar o resultado em nmol/l e dividir por 2,5.

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 23/08/2013.

Marcadores Ósseos

As Doenças ósseas alteram o padrão de produção dos marcadores bioquímicos, que são substâncias usadas para medir a atividade óssea. 

Doenças que levam à osteopenia tendem a aumentar a relação entre os marcadores de reabsorção óssea e os de formação do osso, como parece ser o caso da osteoporose . Em condições de doença como a osteopetrose com grande formação de osso espera-se um incremento maior dos marcadores de formação pois é uma doença formadora de osso. 

Os marcadores de formação óssea atualmente em uso refletem a atividade osteoblástica em diferentes estágios de diferenciação deste tipo celular. 

Durante a formação do osso, a produção da matriz colágena ocorre antes da mineralização, ou seja primeiro o organismo faz a forma depois deposita o concreto. A fase de produção de matriz colágena ( fase em que o organismo esta fazendo a forma) coincide com uma maior produção de fosfatase alcalina, enquanto a mineralização ( colocação do concreto) coincide com uma maior produção de osteocalcina

Doenças que alteram a diferenciação osteoblástica (osteoblastos são células produtoras de osteócitos) tendem a alterar a relação entre os marcadores de formação. Tal fenômeno pode ser observado na doença de Paget ( doença que aumenta o metabolismo ósseo , com aumento do Turnover ósseo) , o aumento dos níveis de fosfatase alcalina óssea é proporcionalmente bem maior que os de osteocalcina, sugerindo uma alteração na diferenciação dos osteoblastos . Os estados de deficiência de vitamina D também são caracterizados por uma alteração na diferenciação dos osteoblastos, daí o desproporcional aumento dos níveis de fosfatase alcalina encontrados na osteomalácia.

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 23/08/2013

Lesões SLAP no Ombro

O que é a Lesão SLAP ?
A grafia correta é SLAP, e não islape, islapi ou eslape. O nome Slap vem de Superior Lesion Anterior to Posterior, na verdade é um acrônimo desses termos em inglês que significam lesão do lábio glenoidal ( labro ou Labrum pela nomina antiga) que ocorre de anterior para posterior. A lesão labral ocorre na região do lábio glenoidal na base da inserção do tendão do cabo longo do bíceps braquial.

As lesões Slap são sempre cirúrgicas?
Não, somente as lesões sintomáticas, inclusive alguns cirurgiões nos Estados Unidos relataram um aparente aumento das cirurgias para SLAP entre os novos cirurgiões que estariam indicando e operando mais casos de SLAP que cirurgiões mais experientes 

Stephen C. Weber,  relatou que os candidatos a  American Board of Orthopaedic Surgery (ABOS) operam com mais frequência as lesões Labrais que cirurgiões mais velhos, isso esta levando a resultados pobres e aumentou as taxas de complicações nas artroscopias de ombro nos Estados Unidos, os dados foram apresentados na reunião anual da Associação Artroscopia da América do Norte em 2011.

"As Lesões SLAP são lesões raras," explica o Dr. Weber."Stephen J. Snyder, MD, descreveu que as lesões SLAP foram encontrados em cerca de 3 por cento de pacientes encaminhados para um centro terciário de cirurgia ortopédica de grande porte. Em um estudo anterior, verificamos que as lesões SLAP representaram cerca de 1,1 por cento das cirurgias de ombro na prática de cirurgiões de Ombro durante um período de 10 anos. "

Dr. Weber observou que a ressonância magnética (RM), muitas vezes produziu falsos positivos e que as lesões SLAP são difíceis de diagnosticar clinicamente. Numerosos estudos sugerem que mesmo os especialistas discordam sobre como definir uma lesão do SLAP tipo 2.

"Além disso, a reparação das lesões não é um processo benigno, a cirurgia pode ser muito difícil", disse Weber. "As complicações incluem rigidez persistente do manguito rotador ao lado dos portais, e podem ocorrer danos à cartilagem articular."

Imagem de Artro Ressonância em Coronal T1 estudo com supressão de gordura, mostrando uma lesão SLAP tipo II. 

Cirurgias para lesão SLAP
Os autores pesquisaram de dados para todos os CID (Classificação Internacional de Doenças) correspondente a lesões e SLAP de cirurgias para lesões SLAP entre 2003 e 2008. Eles analisaram a incidência de casos por região geográfica,  taxas de complicações e os resultados.

No geral, encontraram 4.975 reparos SLAP (78,4 por cento em pacientes do sexo masculino), representando 9,4 por cento de todos os casos relatados ombro no banco de dados durante o período de estudo. Dr. Weber descobriu que a taxa de reparo das lesões aumentado ao longo do tempo até ao pico de 10,1 por cento no último ano do estudo. Especialistas de medicina esportiva tem realizado reparos SLAP em 12,4 por cento em comparação com uma taxa de 9,2 por cento entre os ortopedistas em geral.

"Parece que os candidatos a ABOS estão realizando reparos SLAP a uma taxa três vezes maior do que a literatura sugere," disse o Dr. Weber."Mesmo entre os ortopedistas em geral, a taxa é superior ao realizado num hospital terciário de tratamento ortopédico".

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 28/11/2013.

Prótese de Joelho

Nesse artigo Prótese total do joelho :
Anatomia do Joelho, Quais são as causas mais comuns da dor e da perda da função no joelho,
Avaliação ortopédica pré operatória do joelho,
Expectativas realistas sobre a Prótese de Joelho,
Preparação para a cirurgia
Prótese Unicompartimental de joelho
Cirurgia Minimamente Invasiva do Joelho
Tempo de permanência no hospital
Complicações da Prótese de joelho
Como é a recuperação pós operatória da prótese de joelho em casa
Evitando problemas após a cirurgia
Como prevenir a infecção.
Como evitar quedas
Como é a vida com seu novo joelho.
Riscos da cirurgia


Introdução
Um dos mais importantes avanços cirúrgicos ortopédicos do século XX, foi a substituição do joelho  realizado pela primeira vez 1968. Melhorias nos materiais e técnicas cirúrgicas, desde então, aumentaram consideravelmente a sua eficácia. Cerca de 581 mil substituições de joelho são realizadas anualmente somente nos Estados Unidos. Quando o joelho está severamente danificadas pela artrite ou artrose, pode ser difícil para o paciente realizar atividades simples como caminhar ou subir escadas. Alguns pacientes podem até começar a sentir dor enquanto estão sentados ou mesmo deitados. Quando os medicamentos são usados diariamente e mesmo assim a dor altera  o nível das atividades que dão prazer e satisfação ao pacientes, esse é o momento de pensar numa prótese de joelho. Antes porém podemos tentar o uso de um par de muletas, medicamentos orais, fisioterapia, acupuntura, etc. A artroplastia com a troca das superfícies articulares danificadas e desgastadas do joelho pode aliviar a dor, a deformidade do perna e ajudar no retomar das atividades diárias.
 

Anatomia do Joelho
O joelho é a maior articulação do corpo. A função normal do joelho é necessária para executar as atividades cotidianas. O joelho é composto pela extremidade inferior do osso da coxa (fêmur), que gira na extremidade superior do osso da perna (tíbia), e da rótula (patela), que desliza em um sulco na extremidade do fêmur. Grandes ligamentos ligam o fémur a tíbia para dar estabilidade. Os músculos das coxas dão força ao joelho. As superfícies articulares são recobertas por cartilagem articular, uma substância lisa que reveste os ossos e permite que eles se movam mais facilmente. Todas as superfícies restantes do joelho são cobertos por uma fina camada de células de revestimento de tecido liso, chamada membrana sinovial. Esta membrana libera um líquido especial (Liquido Sinovial) que lubrifica e reduz o atrito a quase zero em um joelho saudável. Normalmente, todos esses componentes trabalham em harmonia. Mas a doença ou uma lesão podem interromper essa harmonia, resultando em dor, fraqueza muscular e redução da função do joelho.   


Joelho com Artrose. 
A causa mais comum de dor crônica e incapacidade no joelho é a artrose. A osteoartrite, artrite reumatóide e a artrose pós traumática são as formas mais comuns.
    
* A osteoartrite ocorre geralmente em pessoas após os 50 anos de idade, muitas vezes em indivíduos com história familiar de artrite e artrose. A cartilagem que reveste os ossos do joelho amolece e desgasta. Os ossos, em seguida, atritam um contra o outro, causando a dor e a rigidez do joelho ( no Rx vemos a diminuição do espaço articular e em alguns casos o osso encostando no osso).
    
* A artrite reumatóide é uma doença em que a membrana sinovial torna-se espessada e inflamado (panus), produzindo muito líquido sinovial (sinovite). Essa inflamação cronica pode danificar a cartilagem levando a perda da cartilagem, causando dor e rigidez na articulação.
    
* A artrose pós traumática é uma sequela de uma grave lesão no joelho ( fratura). O paciente apresenta uma história de fratura ou lesão dos ligamentos  Essas lesões prévias podem provocar desgaste na cartilagem articular ao longo do tempo, causando dor e limitação da função do joelho.
 
A decisão da colocação da prótese de joelho
A colocação de uma prótese total do joelho deve ser uma decisão cooperativa feita entre o paciente, sua família, seu médico de família e seu ortopedista. O médico poderá encaminhar o paciente a um ortopedista para uma avaliação aprofundada para determinar se há necessidade desta cirurgia. Alternativas à cirurgia de substituição total do joelho incluem a prótese unicompartimental, prótese de joelho minimamente invasiva e cirurgias menores como transplante de cartilagem e num futuro próximo o uso de células tronco.
 

Quais os pacientes se beneficiam da artroplastia total de joelho?
    
* Pacientes com dor severa do joelho que limita suas atividades diárias, incluindo andar, subir escadas e sentar das cadeiras. O paciente em geral pode achar difícil andar mais que algumas quadras, sem dor significativa, e pode ser necessário usar uma bengala ou andador.
    
* Dor no joelho moderada ou grave mesmo em repouso
    
* Inflamação crônica no joelho e inchaço que não melhoram com o repouso ou medicamentos
    *
Deformidade do joelho: em varo ou valgo
    
* Rigidez do joelho: a incapacidade de dobrar e esticar o joelho
    
* Dificuldade em alíviar a dor com medicamentos anti-inflamatórios. Estes medicamentos são muitas vezes mais eficazes nos estágios iniciais da artrose .Sua eficácia em controlar a dor do joelho varia muito de pessoa para pessoa. Estas drogas podem se tornar menos eficazes para pacientes com artrose severa.
    
* Incapacidade de tolerar as complicações de medicamentos para a dor 

   * Falha de melhorar substancialmente com outros tratamentos tais como injeções de cortisona (infiltrações), fisioterapia, ou outras cirurgias menos invasivas.

Como é feita a avaliação ortopédica para a prótese de joelho?
    
* Uma história médica, com um cirurgião ortopedista reúne informações sobre a saúde geral do paciente e perguntas sobre a extensão da dor e da função  do joelho.
    * O exame físico para avaliar o movimento do joelho,  estabilidade, resistência e alinhamento do membro inferior
    
* Raios-X (radiografia) para determinar a extensão dos danos e deformidade  no joelho
    
* Ocasionalmente, exames de sangue, RM (ressonância magnética) ou a cintilografia óssea podem ser necessários para determinar a condição dos ossos e tecidos moles do joelho.

Expectativas realistas sobre a prótese de joelho. Um fator importante ao decidir se a cirurgia de prótese total do joelho é o melhor procedimento depende do entendimento das suas limitações.
Mais de 90% dos indivíduos que se submetem à experiência de prótese total do joelho se beneficiam de uma dramática redução da dor do joelho e uma melhoria significativa na capacidade de realizar atividades comuns da vida diária.  

Mas a artroplastia total do joelho não vai fazer do paciente um super-atleta ou permitir que ele faça mais do que poderia antes de desenvolver a artrite ou artrose e muitas das atividades atléticas ficarão limitadas. As corrida e esportes de alto impacto, ficarão proibidos para o resto de sua vida.
Com a utilização normal e a atividade física cotidiana a prótese sofre desgaste. As atividades excessivas e o sobrepeso podem acelerar o desgaste normal e causar a soltura dos componentes tornando o joelho doloroso novamente. Com a modificação das atividades, a prótese total do joelho pode durar por muitos anos.  
Planejamento Social para a Prótese de Joelho

Embora o paciente seja capaz de andar de muletas ou com um andador logo após a cirurgia, ele irá precisar de ajuda durante várias semanas com tarefas como cozinhar, fazer compras, tomar banho e lavar roupas. Se o paciente mora sozinho esses problemas devem ser antecipados e a solução tem que estar alinhavada antes da cirurgia. 

Planejamento A seguir está uma lista de modificações que podem tornar mais  fácil deambular em casa após a cirurgia para colocação da prótese de joelho.
    
* Barras de segurança ou um corrimão seguro no chuveiro ou banheira.
    
* Corrimão fixo ao longo das escadas
    
* Uma cadeira estável para recuperação rápida com um assento firme (e uma altura de 45 a 50 cm).
    
* Um assento de elevação para o vaso sanitário
    
* Um banco ou cadeira no box
    
* Retirar todos os tapetes soltos e fios da casa e corredores
    
* Um espaço temporário na andar térreo, porque a subir ou descer escadas, será difícil durante algumas semanas no pós operatório.

Quando o paciente interna para a cirurgia de prótese de joelho?
Provavelmente no dia da cirurgia. Após a internação, será avaliado por um membro da equipe de anestesia.  

Como é a anestesia?
Os tipos mais comuns de anestesia são: a anestesia geral, em que o paciente dorme durante todo o procedimento e a anestesia espinal ou epidural, em que o paciente fica acordado e dorme sob sedação, mas as pernas estão anestesiados. A equipe de anestesia vai determinar que tipo de anestesia será o melhor para cada paciente.

Quanto tempo demora a cirurgia?
O procedimento em si leva aproximadamente duas horas.

O que acontece depois que o paciente sai da sala de cirurgia?
Após a cirurgia, o paciente irá para a sala de recuperação, onde irá permanecer durante 1-2 horas, enquanto a sua recuperação da anestesia é monitorada. Depois de acordar, o paciente será levado ao quarto de hospital.

Em quais pacientes está indicada a prótese unicompartimental?
Se dois ou mais compartimentos são danificados, a substituição unicompartimental pode não ser a melhor opção. Somente entre 6 a 8 de 100 pacientes com os joelhos artríticos são bons candidatos para a substituição unicompartimental.

Como é a cirurgia Minimamente Invasiva para Prótese de Joelho?

Um recente avanço no desempenho de artroplastia total do joelho é o uso de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas. Essas técnicas, ainda em sua infância relativa, são um desafio  na substituição total do joelho e requerem um instrumental especial. As incisões são aproximadamente metade do tamanho daqueles usados ​​em uma abordagem padrão. As incisões menores e mais novas técnicas para expor a articulação podem resultar em vantagens de curto prazo como uma reabilitação mais rápida, menos dor, e um menor tempo de internação. Porém em alguns pacientes isso não ocorre.

Quando tempo o paciente fica internado para realizar uma prótese de Joelho?
A estadia no hospital é variável porém em média de 2-3 dias. Após a cirurgia, o paciente vai sentir alguma dor, as medicações orais em geral controlam bem essas dores. Alguns paciente requerem medicações mais fortes. A dor é responsável por uma parte importante da recuperação. Andar com apoio sobre o joelho operado é  importante para  recuperação e começará imediatamente após a cirurgia. Para evitar a congestão pulmonar após a cirurgia, o paciente deve respirar profundamente e tossir com frequência para limpar os pulmões.

Como deve ser o movimento dos pés e tornozelos no pós operatório?
Os movimentos do pé e do tornozelo também são incentivados  após a cirurgia para aumentar o fluxo sanguíneo no músculo da perna e para ajudar a prevenir  os coágulos sanguíneos. A maioria dos pacientes começa a exercitar o seu joelho no dia após a cirurgia. Um fisioterapeuta pode ensinar exercícios específicos para fortalecer a perna e restaurar o movimento do joelho. Isso irá permitir caminhadas e outras atividades diárias normais logo após a cirurgia.   
  
Quais a incidência de complicações após a prótese total de joelho?
A taxa de complicação após a substituição total do joelho é baixa. As complicações graves, como infecção da articulação do joelho, ocorrem em menos de 2% dos pacientes. As principais complicações médicas, tais como ataque cardíaco ou derrame ocorrem ainda com menor frequência e são minimizados com um bom risco cirúrgico. As doenças crônicas (diabetes, insuficiências vasculares, hipertensão, dislipidemias, etc) podem aumentar o potencial de complicações. Apesar de incomuns quando ocorrem podem prolongar ou limitar a recuperação completa.

Qual a complicação grave mais frequente?
A Trombose, coágulos sanguíneos nas veias das pernas, é a complicação mais comum da cirurgia de prótese de joelho. O cirurgião ortopedista juntamente com o clínico da equipe irá delinear um programa de prevenção, que podem incluir elevação periódica de suas pernas, exercícios para aumentar a circulação, meias elásticas, medicamentos para afinar o sangue, alguns hospitais contam também com aparelhos especiais que comprimem a panturrilha (batata da perna) em intervalos regulares como uma aparelho de medir pressão arterial que simula a contração muscular do caminhar e minimisa a chance da formação de trombros.
 

Resultado Pós operatório.
Embora os projetos de implantes e materiais, bem como as técnicas cirúrgicas tenham evoluído e sido otimizados, o desgaste das superfícies de rolamento da prótese e o afrouxamento dos componentes podem ocorrer. Além disso, apesar de uma média de 115° de movimento de flexo extensão seja geralmente  esperado após a cirurgia, o movimento pode ser menor, principalmente em pacientes com limitação de movimento antes da cirurgia. Finalmente, embora raros, lesões nos nervos ou vasos sanguíneos ao redor do joelho podem ocorrer durante a cirurgia.
 

Quais as taxas de sucesso com as modernas prótese de joelho?
As atuais taxas de sobrevivência de dez anos para prótese totais e  unicompartimental variam entre 90% - 95%. O sucesso da  cirurgia também depende de quão bem o paciente segue as instruções do seu cirurgião ortopédico em casa durante as primeiras semanas após a cirurgia.  
Como é feito o Tratamento de Ferida operatória após a prótese de joelho?

Curativo da ferida operatória.
O curativo é simples e usamos somente álcool a 70% e cobrimos a ferida com gaze estéril e esparadrapo.
 

Retirada de pontos.
Os pontos ou grampos da ferida serão removidas 2 ou 3 semanas após a cirurgia. Uma sutura intradermica pode não exigir a remoção.
 

Banho no pós operatório.
Evite molhar o ferimento com água até que a ferida esteja completamente fechada, seca e os pontos tiverem sido retirados ( use um filme plastico ( desses para envolver a comida) enrolado na coxa e joelho. A ferida pode ser enfaixada para evitar a irritação de meias ou roupas.   
 
Como fica o apetite?
Como em outras cirurgias alguma perda de apetite é comum por várias semanas após a artroplastia de joelho. Uma dieta equilibrada, muitas vezes com um suplemento de ferro, é importante para promover a cicatrização dos tecidos e restauração da força muscular.   Banhos de sol também são importantes.
 
Fisioterapia após a prótese total de joelho.
O exercício é um componente essencial nos cuidados domiciliares, em especial durante as primeiras semanas após a cirurgia. O paciente deve ser capaz de retomar a maior parte das atividades normais da vida diária dentro de 3-6 semanas após a cirurgia. Alguma dor com as atividades à noite são comuns por várias semanas após a cirurgia. O programa de atividades deve incluir:
    
* Um programa de caminhadas inicialmente andando lentamente e aumentando a medida em que aumenta a mobilidade, inicialmente em sua casa e depois fora
    
* Retorno outras atividades domésticas normais, como sentar, levantar e subir escadas
    
* Exercícios específicos, várias vezes ao dia para restaurar a circulação e fortalecer o joelho. O paciente provavelmente será capaz de executar os exercícios sem ajuda, mas pode ter um fisioterapeuta para ajudá-lo em casa ou em um centro de terapia nas primeiras semanas após a cirurgia.
 

Retorno a direção de automóveis?
O retorno a direção geralmente começa quando o joelho se dobra suficiente para que o paciente possa entrar e sentar-se confortavelmente no carro e quando o controle muscular fornece o tempo de reação adequada para a frear e acelerar. A maioria dos indivíduos retomar a condução aproximadamente 6 semanas após a cirurgia, porém esse tempo é variável e pode ser mais longo.
 

Quais os sinais de alerta para Trombose Venosa?
Siga as instruções e cuidados para minimizar o potencial de formação de coágulos sanguíneos que podem ocorrer após a prótese de joelho
Os sinais de alerta de possíveis coágulos de sangue em sua perna incluem:
    
* Aumento ou surgimento de dor na panturrilha
    
* Inchaço ou vermelhidão acima ou abaixo do joelho
    
* Aumento do inchaço na panturrilha, tornozelo e pé, Edema endurecido.
Sinais de que um coágulo de sangue já viajou para o pulmão incluem:
    
* Falta de ar s
úbita e intensa
    * Início súbito ( agudo) de dor torácica
    
* Dor no peito com tosse
Informe o seu médico e procure um hospital imediatamente se desenvolver qualquer um destes sinais.

Como prevenir infecções após uma prótese de joelho?

As causas mais comuns de infecção após artroplastia total de joelho são de bactérias que entram na corrente sanguínea durante bacteremia durante um procedimentos dentários, infecções urinárias ou infecções de pele, ou qualquer outro foco infeccioso. Estas bactérias podem alojar em torno da prótese do joelho e causar uma infecção. 
 

Quais os sinais de alerta de uma possível infecção no joelho?:
    
* Febre persistente (superior a 37 ° C )
    
* calafrios
    
* Aumentar da sensibilidade, vermelhidão ou inchaço do joelho operado
    
* Drenagem de secreção amarelada ou com odor ruim na ferida do joelho
    
* Aumento da dor no joelho tanto em atividade quanto e repouso
Informe o seu médico imediatamente se desenvolver qualquer um destes sinais.
 

Qual a importância de evitar quedas no pós operatório de prótese de joelho?
Uma queda durante as primeiras semanas após a cirurgia pode danificar o seu novo joelho e pode resultar na necessidade de nova cirurgia. As escadas são um perigo em particular, até que o joelho esteja forte e com a mobilidade normal. o paciente deve usar uma bengala, muletas, andador, corrimão ou ter alguém para ajudá-lo até ter melhorado o seu equilíbrio, flexibilidade e força.
 

Como fica a sensibilidade ao redor da cicatriz cirúrgica?
O paciente submetico a prótese total de joelho pode sentir alguma dormência na pele ao redor da incisão. E comum também  sentir alguma rigidez, particularmente com excesso de atividades de flexão.  

Quais as metas de fisioterapia na Prótese total de Joelho?
Melhoria das Condições de movimento do joelho é uma meta da artroplastia total de joelho, mas a restauração do movimento total é rara e a tentativa deve ser feita somente sobre orientação do seu ortopedista. O movimento  da prótese de joelho após a cirurgia é previsto pela quantidade de  movimento do joelho antes da cirurgia. A maioria dos pacientes podem esperar ser capazes de estender quase totalmente o joelho substituído e dobrar o joelho o suficiente para subir escadas, entrar e sair de um carro. Ajoelhar é geralmente desconfortável, mas não é prejudicial. Ocasionalmente, o paciente relata um clique de metal e plástico, com a flexão do joelho. Essas sintomas freqüentemente diminuem com o tempo e a maioria dos pacientes acha tolerável quando comparada com a dor e limitação funcional que eles experimentaram antes da cirurgia.

Portas detectoras de metais
A prótese de joelho pode ativar novos detectores de metal necessário para a segurança nos aeroportos, edifícios e bancos. Diga ao agente de segurança sobre a sua prótese de joelho, se o alarme for ativado.

Após a cirurgia, o paciente deve também procurar:
    
* Participar em programas regulares de exercícios leves para manter a força e mobilidade do novo joelho.
    
* Tomar precauções especiais para evitar quedas. Os indivíduos que se submeteram à cirurgia de substituição total do joelho e sofrem uma fratura  podem exigir mais uma cirurgia.
    
* Avise o seu dentista que você tem uma prótese do joelho. Receber antibióticos antes de uma cirurgia dentária pode ser necessário.
    
* Consulte seu cirurgião-ortopedista periodicamente para uma rotina de exame de acompanhamento e raios-X (radiografia), geralmente uma vez por ano.

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 13/05/2014

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