Corticoide, osteoporose e fraturas

Os glicocorticóides causam significativa perda óssea, afetando predominantemente o osso trabecular, com consequentes fraturas por fragilidade óssea. O risco de fraturas está relacionado à dose e duração do uso dos corticoides, um risco aumentado pode ser observado mesmo em doses baixas e até no primeiro mês de tratamento. O médico deve prevenir ou tratar a osteoporose em todos os pacientes que tomam o equivalente à prednisona na dose de 2,5 mg ou mais por dia, durante 3 meses ou mais.
PONTOS CHAVE
  • A ferramenta de avaliação de risco à fratura (FRAX) inclui uma pergunta sim ou não sobre o uso de glicocorticóides, mas a fórmula é baseada em uma dose média e o escore FRAX deve ser ajustado para cima em pacientes em altas doses e para baixo em pacientes em doses mais baixas .
  • Modificações no estilo de vida e otimização da ingestão de cálcio e vitamina D são recomendadas para todos os pacientes em terapia prolongada com glicocorticóides.
  • Os bisfosfonatos são os medicamentos de primeira linha para pacientes com risco de fratura moderado ou alto, com base na eficácia, segurança e baixo custo comprovados.
  • O zoledronato (intravenoso), teriparatida e denosumab são opções de segunda linha para pacientes com alto risco de fratura com glicocorticóides que não podem tolerar bifosfonatos orais.
Os glicocorticóides estão associados a uma variedade de efeitos adversos, incluindo a osteoporose, com fraturas ocorrendo em até 50% dos usuários de longo prazo. 1 Uma metanálise 2 mostrou fortes correlações entre dose cumulativa e perda de densidade mineral óssea e entre dose diária e risco de fratura. O risco relativo de fratura aumenta significativamente mesmo com doses diárias tão baixas quanto 2,5 mg de prednisolona, 3 e depende da duração da terapia; demonstrou-se que a terapia oral diária com prednisona por 3 a 6 meses ou mais aumenta o risco de perda óssea na maioria dos estudos. 4 , 5 Após a descontinuação dos glicocorticóides, o risco de fratura diminui gradualmente até o valor basal, mas pode ser apenas parcialmente reversível.4 , 5 O problema afeta muitas pessoas, pois esses medicamentos são usados ​​para tratar uma variedade de doenças inflamatórias, e a prevalência estimada de uso oral é superior a 1% nos Estados Unidos e no Reino Unido. Não temos dados em relação ao uso no Brasil. 6 - 
Em 2017, o American College of Rheumatology (ACR) publicou diretrizes para prevenção e tratamento da osteoporose induzida por glicocorticóides, com recomendações e algoritmos para avaliar e categorizar o risco de fraturas, tanto inicialmente quanto no acompanhamento. 9 Esta revisão resume as recomendações da ACR para 2017, bem como os avanços no tratamento desde então.

COMO OS CORTICÓIDES DANIFICAM OS OSSOS

A perda óssea em pacientes que tomam glicocorticóides tem 2 fases, com perda rápida nos primeiros meses a 1 ano, seguida por um declínio mais lento e progressivo. 10 A perda é predominantemente do osso trabecular, com alterações acentuadas na coluna lombar, mas o colo do fêmur e outros locais também são afetados2 Mesmo em doses relativamente baixas, como prednisona 2,5 mg por dia, demonstrou-se que os glicocorticóides podem causar uma redução de 8% na densidade mineral óssea trabecular após apenas 20 semanas de terapia. 11
Os glicocorticóides danificam os ossos por vários mecanismos:
Aumentando a reabsorção óssea . A perda óssea inicial é causada pelo aumento da reabsorção óssea resultante da regulação positiva do ligante RANK e supressão da osteoprotegerina. 12 , 13 Além disso, os glicocorticóides inibem a secreção de gonadotrofina, de modo que os níveis séricos de andrógeno e estrogênio são mais baixos, causando também reabsorção óssea. Eles também diminuem a absorção de cálcio no intestino, antagonizam a vitamina D e diminuem a reabsorção renal de cálcio, tudo resultando em um estado hiperparatireoidiano secundário14

Diminuindo a formação óssea . Nas culturas celulares, os glicocorticóides em altas doses diminuem a formação óssea inibindo a proliferação de osteoblastos, aumentando as taxas de apoptose dos osteoblastos. 15 Eles também demonstraram suprimir a expressão do gene Wnt de maneira dependente da dose, o que, por sua vez, suprime a osteogênese.

Diminuindo a vascularização óssea , provavelmente reduzindo a produção do fator de crescimento endotelial vascular pelos osteoblastos, criando áreas de necrose. 16 Isso pode explicar por que a redução na força óssea é maior que a decorrente da redução da massa óssea sozinha. 17

FATORES DE RISCO E INDICE FRAX

Outros fatores de risco podem contribuir para a perda óssea em pacientes em uso de glicocorticóides. Os fatores de risco não modificáveis ​​incluem idade avançada, raça branca, sexo feminino, menopausa precoce, baixo peso ou índice de massa corporal, fratura anterior por fragilidade, histórico de artrite reumatóide e histórico familiar de fratura por fragilidade do quadril. Os fatores de risco modificáveis ​​incluem baixa ingestão de cálcio ou vitamina D, deficiência de estrogênio, imobilidade, tabagismo e ingestão excessiva de álcool ou cafeína. Outros distúrbios comórbidos que contribuem para a perda óssea também devem ser levados em consideração. 18

O cálculo do risco de fratura

Lançada em 2008 pela Organização Mundial da Saúde, a Ferramenta de Avaliação de Risco de Fratura (FRAX; https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/index.aspx ) foi validada e é comumente usada na prática clínica. Ele calcula a probabilidade de 10 anos de uma grande fratura da coluna vertebral, antebraço, quadril ou ombro e a probabilidade de 10 anos de uma fratura de quadril. Os modelos FRAX foram desenvolvidos a partir de coortes de base populacional de diferentes países do mundo e são subcategorizadas por raça. Requer as seguintes informações:
  • Idade ou data de nascimento
  • Sexo
  • Peso
  • Altura
  • Densidade mineral óssea do colo do fêmur (opcional, mas recomendado para maior precisão 19 ).
Respostas sim ou não são necessárias para:
  • Fratura anterior por fragilidade
  • Fratura de quadril em um dos pais
  • Condição de fumante
  • Uso de glicocorticóides (prednisolona ≥ 5 mg / dia ou equivalente, por> 3 meses)
  • Diagnóstico de artrite reumatóide
  • Consumo de álcool de 3 unidades por dia ou mais
  • Distúrbios associados à osteoporose secundária - por exemplo, diabetes tipo 1, osteogênese imperfeita em adultos, hipertireoidismo de longa data não tratado, hipogonadismo ou menopausa precoce (antes dos 45 anos), desnutrição ou má absorção crônica e doença hepática crônica.

Ajuste de risco FRAX para dose de glicocorticóide

O escore FRAX para um paciente em uso de glicocorticóides é baseado em uma dose média. Portanto, pode subestimar o risco real de fratura em pessoas em doses mais altas e superestimar o risco em pessoas em doses mais baixas.
Kanis e cols. 20 criaram um ajuste simples do FRAX ( Tabela 1 ) com base na dose e idade de glicocorticóides. Por exemplo, para aqueles que recebem doses mais altas de glicocorticóides (prednisolona ≥ 7,5 mg / dia ou equivalente), o risco ajustado de fratura osteoporótica é maior em 15% na faixa etária de 60 a 70 anos e 20% maior na faixa etária de 40 a Faixa etária de 50 anos em comparação com o risco não ajustado. O escore FRAX também pode ser ajustado independentemente da idade, da seguinte forma:
TABELA 1
Ajuste no escore FRAX pela dose de glicocorticóide e idade
Em pacientes em doses médias (por exemplo, prednisolona 2,5 a 7,5 mg / dia), não é necessário nenhum ajuste ao risco de FRAX.
Em pacientes em altas doses (por exemplo, prednisolona ≥ 7,5 mg / dia), multiplique o risco não ajustado de FRAX de fraturas osteoporóticas graves por 1,15 e multiplique o risco não ajustado de FRAX de fraturas de quadril por 1,20.
Exemplo . Uma mulher de 66 anos com artrite reumatóide está em uso de prednisona 10 mg há 4 meses e espera-se que continue com esta dose. De acordo com o escore FRAX não ajustado, seu risco de fratura de quadril em 10 anos é de 0,9%. Isso deve ser multiplicado por 1,2 (um aumento de 20%), produzindo uma pontuação FRAX ajustada de 1,08%. O ajuste da dose de glicocorticóide sugere que essa paciente seja tratada, pois seu risco de 10 anos de fratura de quadril agora é superior a 1% (risco moderado).

Advertências FRAX

O FRAX não pode ser usado para estimar o risco de fratura em pacientes com menos de 40 anos. Além disso, os resultados do FRAX são parcialmente baseados na densidade mineral óssea do quadril (se disponível), enquanto o uso de glicocorticóides resulta em perda mais significativa da coluna vertebral (osso trabecular) quadril, portanto o escore FRAX pode subestimar a verdadeira probabilidade de fratura. 19
Para pacientes com densidade mineral óssea discordante no quadril versus na coluna inferior, pode ser usada a calculadora de risco de 10 anos da Foundation for Osteoporosis Research and Education ( https://riskcalculator.fore.org/ ).

CATEGORIAS DE RISCOS DE FRATURA

O ACR 9 estratifica o risco de fratura em usuários de glicocorticóides em 3 categorias:

Baixo risco de fratura

  • Pacientes com 40 anos ou mais com risco ajustado de FRAX menor que 10% para fratura osteoporótica maior ou menor que 1% para fratura de quadril
  • Pacientes com menos de 40 anos que não apresentam outros fatores de risco além da exposição a glicocorticóides.

Risco moderado de fratura

  • Pacientes com 40 anos ou mais, cujo risco FRAX ajustado de fratura osteoporótica maior é de 10% a 19% e cujo risco de fratura de quadril é de 1% a 3%
  • Pacientes com menos de 40 anos de idade em uso de glicocorticóides que tomam 7,5 mg ou mais diariamente por pelo menos 6 meses, e o escore Z da densidade mineral óssea do quadril ou da coluna abaixo de –3 ou perda óssea rápida de pelo menos 10% no quadril ou na coluna vertebral durante 1 ano.

Alto risco de fratura

  • Pacientes de qualquer idade com histórico de fratura osteoporótica
  • Pacientes com 40 anos ou mais, cujo escore T (quadril ou coluna) é –2,5 ou inferior (em homens com 50 anos ou mais e em mulheres na pós-menopausa)
  • Pacientes com FRAX ajustado com risco 20% ou mais para fratura osteoporótica maior ou 3% ou mais para fratura de quadril.
Adultos com 30 anos ou mais de idade em dose muito alta de glicocorticóides (por exemplo, prednisona ≥ 30 mg por dia e> dose cumulativa> 5 g no último ano) são incluídos no grupo de risco moderado a alto para o tratamento.

AVALIAÇÃO INICIAL DE RISCOS

A avaliação inicial do risco de fratura para um adulto inclui uma história detalhada, revisando os fatores de risco para osteoporose e detalhes do uso de glicocorticóides, incluindo dosagens, frequência e duração. As causas modificáveis, não modificáveis ​​e secundárias da osteoporose devem ser revisadas conforme apropriado, incluindo o risco de queda.
O exame físico deve incluir peso, altura (procurando uma diminuição) e avaliação completa dos membros e coluna, verificando sinais de fratura (deformidades ósseas, sensibilidade da coluna vertebral e cifose).
A avaliação inicial deve ser feita o mais rápido possível, mas de preferência dentro de 6 meses após o início do tratamento com glicocorticóides9   
Para adultos com menos de 40 anos, a densidade mineral óssea deve ser medida o mais rápido possível ou 6 meses após o início dos glicocorticóides, se houver alto risco de fratura (devido a fraturas osteoporóticas anteriores) ou se apresentar outros fatores de risco osteoporóticos significativos.
Para adultos com 40 anos ou mais, o escore FRAX deve ser calculado o mais rápido possível ou 6 meses após o início dos glicocorticóides e deve incluir a densidade mineral óssea, se este teste estiver disponível.

AVALIANDO O RISCO DE FRATURA

Todos os anos, uma avaliação abrangente, incluindo a avaliação do risco de fratura, deve ser concluída para pacientes em uso de glicocorticóides para determinar com que frequência a densidade mineral óssea precisa ser testada ( Figura 1 ) 9 :
Adultos com menos de 40 anos devem passar por testes de densidade mineral óssea a cada 2 a 3 anos, se alguma das seguintes características estiver presente:
  • Alto risco de fratura (fraturas osteoporóticas anteriores)
  • Glicocorticóides em altas doses (por exemplo, prednisona 30 mg ou mais por dia e dose cumulativa de 5 g por ano)
  • Escore Z da densidade mineral óssea –3 ou menos (quadril ou coluna)
  • Perda de densidade mineral óssea do quadril ou coluna vertebral 10% ou mais por ano, ou outros fatores de risco osteoporóticos significativos.
Adultos com 40 anos ou mais devem ser reavaliados com base no status do tratamento. Aqueles em glicocorticóides que nunca iniciaram o tratamento da osteoporose (exceto vitamina D e cálcio) devem ter seu escore FRAX calculado, com teste de densidade mineral óssea, se possível, a cada 1 a 3 anos. Aqueles em glicocorticóides que concluíram o tratamento da osteoporose, ou em glicocorticóides e atualmente em tratamento da osteoporose com fatores de risco para maior risco de fratura (incluindo fratura que ocorre após 18 meses de tratamento), devem ser submetidos a testes de densidade mineral óssea a cada 2 a 3 anos.
Além disso, os adultos com 40 anos ou mais devem ser submetidos a testes de densidade mineral óssea mais freqüentes se estiverem em doses iniciais altas (por exemplo, prednisona ≥ 30 mg por dia e dose cumulativa de 5 g por ano) ou se tiverem alto risco de fratura devido a fratura osteoporótica prévia. O teste de densidade mineral óssea pode ser realizado mais próximo a cada 3 anos em pacientes com doses mais baixas de glicocorticóides e sem outros fatores de risco osteoporótico ou com densidades minerais ósseas mais altas.

RECOMENDAÇÕES DE TRATAMENTO

O ACR 9 fez suas recomendações em 2017 após classificar as evidências de benefício versus dano para as diferentes opções de tratamento e revisar minuciosamente a literatura, após o qual um painel de especialistas médicos chegou a uma decisão por consenso. A maioria das recomendações era condicional, devido a evidências incertas.

Para todos: Estilo de vida, cálcio e vitamina D

Todos os adultos que tomam o equivalente a prednisona 2,5 mg ou mais diariamente por 3 meses ou mais devem incorporar mudanças no estilo de vida para otimizar sua densidade óssea, por exemplo, 
  • seguir uma dieta saudável, 
  • manter um peso normal (índice de massa corporal), 
  • parar de fumar, 
  • limitar a ingestão de álcool para menos de 3 unidades / dia, 
  • praticar exercícios de baixo impacto e 
  • tomar medidas para evitar quedas.
  • otimizar sua ingestão de cálcio e vitamina D. 
vitamina D ajuda a aumentar a osteoblastogênese e a absorção intestinal de cálcio, e os glicocorticóides se contrapoem a esse efeito. 21 Uma metanálise revelou que a suplementação de vitamina D e cálcio evitava a perda óssea na coluna lombar e no antebraço em pacientes tratados com glicocorticóides; o efeito foi modesto, mas clinicamente e estatisticamente significativo. 22 A ingestão diária recomendada de vitamina D é de cerca de 600 a 800 unidades internacionais, com um nível sérico de 30 ng / mL ou mais como objetivo. A ingestão de cálcio, preferencialmente através da dieta, deve estar na faixa de 1.000 a 1.200 mg por dia.
As recomendações para estilo de vida, ingestão de cálcio e vitamina D são condicionais devido a evidências indiretas e de baixa qualidade em usuários de glicocorticóides.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

As diretrizes 9 recomendaram tratamento farmacológico, além das medidas acima, em pacientes com risco moderado ou alto de fraturas, incluindo pacientes de qualquer idade que tiveram uma fratura osteoporótica prévia.
Um bisfosfonato oral é a primeira opção, o bisfosfonato intravenoso a segunda opção, a teriparatida a terceira opção e o denosumabe a quarta ( Tabela 2 ). Esse ranking foi baseado nas opiniões do painel de votação das diretrizes da ACR. O painel recomendou bisfosfonatos orais como primeira opção e bisfosfonatos parenterais como segunda opção após comparar dados sobre redução absoluta de fraturas, danos (toxicidade e inconveniência de injeções diárias) e custosNão foi possível uma classificação puramente baseada em evidências, uma vez que o número de estudos comparativos era pequen
Bisfosfonatos
Uma revisão Cochrane de 27 ensaios clínicos randomizados 23 encontrou evidências de alta qualidade de que os bifosfonatos reduzem o risco de fraturas vertebrais na osteoporose induzida por glicocorticóides, com dados que se estendem por 24 meses de uso, e evitam a perda óssea na coluna lombar e no colo do fêmur. O efeito dos glicocorticóides nas fraturas não vertebrais foi mínimo ou nenhum.
Foi demonstrado que o alendronato aumenta a densidade mineral óssea na coluna lombar e no quadril em pacientes em uso de glicocorticóides e também reduz a taxa de novas fraturas vertebrais. 24 - 27
O risedronato também foi demonstrado em um estudo randomizado, controlado por placebo, para aumentar significativamente a densidade mineral óssea. 28.
Os bisfosfonatos intravenosos (por exemplo, ácido zoledrônico, pamidronato) também demonstraram reduzir significativamente as taxas de fraturas não vertebrais, fraturas vertebrais e fraturas de quadril.
Uma meta-análise de 8 estudos randomizados, controlados por placebo, envolvendo 13.335 pacientes, mostrou que o tratamento com ácido zoledrônico reduziu significativamente a incidência de fraturas não vertebrais, fraturas vertebrais e fraturas de quadril. O ácido zoledrônico também foi associado a uma melhora significativa na densidade mineral óssea da coluna lombar, quadril total, colo femoral e trocanter. 29 No entanto, a incidência de qualquer evento adverso foi maior no grupo ácido zoledrônico do que no grupo controle.
Um estudo controlado randomizado 30 mostrou que o ácido zoledrônico intravenoso foi superior ao risedronato no aumento da densidade mineral óssea da coluna lombar, tanto para o tratamento quanto para a prevenção da osteoporose.
Os bisfosfonatos orais são econômicos e considerados agentes de primeira linha para a osteoporose induzida por glicocorticóides. No entanto, o ácido zoledrônico intravenoso é superior aos bifosfonatos orais e pode ser preferível em certos grupos de pacientes se for necessária uma melhor adesão ou se o risco de fraturas for alto. 8

Teriparatida

A teriparatida é um análogo sintético do hormônio da paratireóide que ativa a via Wnt / beta-catenina nos osteoblastos, aumentando assim a formação óssea. Como a inibição da formação óssea é um mecanismo chave na osteoporose induzida por glicocorticóides, agentes anabólicos como a teriparatida podem ser fundamentais no seu tratamento.
Comparado com o alendronato no tratamento da osteoporose induzida por glicocorticóides em um estudo controlado randomizado de 36 meses, 31 teriparatida foi associada a maiores aumentos na densidade mineral óssea na coluna vertebral, quadril e colo femoral e com menos novas fraturas vertebrais. Além disso, uma metanálise em 2016 mostrou que a teriparatida foi eficaz na prevenção de fraturas vertebrais em usuários de glicocorticóides. 32.
Apesar dos dados de que a teriparatida reduz mais o risco de fraturas radiográficas vertebrais do que os bifosfonatos, as diretrizes do ACR de 2017 9 a recomendaram como uma segunda opção após os bifosfonatos, tendo em vista seu maior custo e sua inconveniente via de administração (injeções diárias). 33 No entanto, recomendamos que seja considerada uma opção de primeira linha em pacientes com pelo menos uma fratura vertebral de grau 2 ou superior (em uma escala de 1 a 4), com base em revisão da literatura.
O osso é rapidamente perdido após a interrupção da teriparatida, portanto, um agente antirreabsortivo deve ser iniciado logo em seguida, se apropriado. 25

Denosumab

O Denosumab é um anticorpo monoclonal totalmente humanizado contra o ligante RANK, com um potente efeito antirreabsortivo, resultando em maior densidade mineral óssea na coluna lombar e no quadril total e menor risco de novas fraturas em pacientes com glicocorticóides. 34
A segurança e eficácia do denosumab no tratamento da osteoporose induzida por glicocorticóide foram avaliadas na análise primária de 12 meses de um estudo de 2 anos, randomizado, multicêntrico, multicêntrico, duplo-cego, de grupo paralelo e controle ativo em 795 pacientes. 35 Os pacientes receberam 5 mg de risedronato oral diariamente ou 60 mg de denosumabe por via subcutânea a cada 6 meses durante 1 ano. O denosumab foi não inferior (o desfecho primário) e superior (um desfecho secundário) ao risedronato aos 1 ano em seu efeito na densidade mineral óssea lombar em pacientes que usavam glicocorticóides há pelo menos 3 meses ou até menos de 3 meses. Diante desses achados, o denosumab pode ser usado em pacientes nos quais os bifosfonatos são contra-indicados.
Uma análise post hoc revelou que a taxa de fraturas vertebrais aumentou para o nível observado na população não tratada após a descontinuação do denosumab, o que precisa ser lembrado ao escolher este tratamento. 36.
A Food and Drug Administration dos EUA aprovou o denosumab para o tratamento da osteoporose induzida por glicocorticóides em homens e mulheres com alto risco de fraturas que estão iniciando ou continuando glicocorticóides em uma dose diária equivalente a 7,5 mg ou mais de prednisona e espera-se que permaneçam neles por pelo menos 6 meses. (Essa aprovação veio depois que as diretrizes da ACR foram escritas.)

TRATAMENTO EM POPULAÇÕES ESPECIAIS

As diretrizes do ACR incluíam recomendações para o tratamento inicial em populações especiais. 9

Mulheres

Em mulheres com risco moderado a alto e com potencial para engravidar, o tratamento é recomendado para aquelas que não planejam engravidar enquanto recebem medicação para osteoporose e são sexualmente inativas ou usam controle de natalidade.
  • Trate com um bisfosfonato oral em vez de apenas cálcio e vitamina D
  • A terapia de segunda linha é teriparatida
  • Para pacientes com alto risco para os quais os bisfosfonatos orais e a teriparatida não são adequados, considere os bisfosfonatos intravenosos ou o denosumabe (nessa ordem de preferência), mas considere os riscos fetais em potencial com as duas opções.
Essas recomendações são condicionais, baseadas em evidências de baixa qualidade. Eles foram extrapolados de outros grupos de tratamento.
Nas mulheres grávidas:
  • Otimize modificações de cálcio, vitamina D e estilo de vida
  • Nenhum outro medicamento para osteoporose é recomendado neste grupo, devido à falta de dados de segurança.

Pacientes jovens

Em adultos com 30 anos ou mais de idade recebendo glicocorticóides em altas doses (por exemplo, dose inicial de prednisona 30 mg por dia ou mais e dose cumulativa maior que 5 g em 1 ano):
  • Trate com um bisfosfonato oral em vez de apenas cálcio e vitamina D
  • Trate com um bisfosfonato oral em vez de um bisfosfonato intravenoso, teriparatida ou denosumabe
  • Se os bisfosfonatos não forem apropriados, outros tratamentos estarão disponíveis ( Tabela 2 ). Essas recomendações são condicionais.

Receptores de transplante de órgãos

Para adultos com transplantes de órgãos tratados com glicocorticóides, o tratamento é o mesmo que para todos os outros ( Tabela 2 ) se a taxa de filtração glomerular for de pelo menos 30 mL / minuto e não houver evidência de doença óssea metabólica. Pacientes com transplante renal devem ser avaliados por um especialista em doença óssea metabólica.
O ACR e outros 9 , 37 não recomendaram o denosumab em pacientes transplantados devido à falta de dados de segurança quando utilizados em conjunto com outros medicamentos imunossupressores. No entanto, em um estudo com 63 receptores de transplante de órgãos (15 pacientes diabéticos que receberam transplantes simultâneos de rim e pâncreas, 34 pacientes que receberam transplantes de rim e 14 pacientes com enxerto de fígado), o denosumab foi bem tolerado (sem efeitos adversos graves ou infecções). Melhorou a densidade mineral óssea na coluna lombar e no fêmur proximal, provando ser uma opção bem-sucedida para pacientes transplantados. 38.

RECOMENDAÇÕES DE ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO

Nenhum estudo avaliou a duração do tratamento da osteoporose na osteoporose induzida por glicocorticóide. As diretrizes do ACR de 2017, no entanto, forneceram alguma estrutura para a duração do tratamento.
Em adultos com 40 anos ou mais em uso de bisfosfonato oral, a troca da terapia é condicionalmente recomendada se uma fratura for mantida após pelo menos 18 meses de tratamento ou se a perda de densidade mineral óssea for maior que 10% ao ano. Se a falha do tratamento for decorrente de má absorção ou adesão, os bifosfonatos intravenosos devem ser considerados.
Para adultos com 40 anos ou mais que completaram 5 anos de tratamento com bifosfonato oral e apresentam risco moderado ou alto de fratura, o tratamento pode ser:
  • Contínuo
  • Comutado para um bisfosfonato intravenoso se houver um problema de absorção ou aderência
  • Mudou para outra classe de medicação.
Adultos com 40 anos ou mais em uso de medicamentos para osteoporose, cálcio e vitamina D, cujo tratamento com glicocorticóides é interrompido e com baixo risco, devem interromper o medicamento. No entanto, cálcio e vitamina D devem ser continuados. Essas recomendações são condicionais.
Adultos com 40 anos ou mais de idade em uso de medicamentos para osteoporose, cálcio e vitamina D cujo tratamento com glicocorticóides foi interrompido e com risco moderado ou alto devem concluir o tratamento com medicamentos para osteoporose. Esta recomendação é condicional para pacientes de risco moderado, mas forte para pacientes de alto risco.

RESUMINDO

A osteoporose induzida por glicocorticóides é uma das principais causas de perda óssea e consequentes fraturas por fragilidade. Apesar do alto risco de fraturas e de recomendações abrangentes para o tratamento, a maioria dos pacientes em uso de glicocorticóides não é tratada.
Além das modificações no estilo de vida, o tratamento farmacológico é recomendado em homens e mulheres que tomam glicocorticóides com base na dose e na duração do uso. Os agentes de primeira linha continuam sendo bisfosfonatos orais. Bisfosfonatos intravenosos, teriparatida e denosumab são recomendados para pacientes com alto risco de fraturas ou incapazes de tolerar os bisfosfonatos orais

REFERÊNCIAS

Traduzido do artigo original:
Glucocorticoid-induced osteoporosis: Insights for the clinician
Shakaib Hayat, MD and Marina N. Magrey, MD
Cleveland Clinic Journal of Medicine July 2020, 87 (7) 417-426

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- Médico Ortopedista Especialista em Traumatologia e Medicina Esportiva - Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Pró-Cardíaco, - Professor Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, - Membro Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte | SBMEE, Médico do HUCFF-UFRJ, - International Affiliate Member of the AAOS - American Academy of Orthopaedic Surgeons - Membro da Câmara Técnica de Ortopedia e Traumatologia do CREMERJ, - Especialista em Cirurgia do Membro Superior pela Clinique Juvenet - Paris, - Professor da pós Graduação em Medicina do Instituto Carlos Chagas, - Professor Coordenador da Liga de Ortopedia e Medicina Esportiva dos alunos de Medicina da UFRJ, - Membro Titular da SBOT - ( Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia), - Membro Titular da SBTO - ( Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico), - Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da UFRJ - Internacional Member AO ALUMNI Association, - Internacional Member: The Fédération Internationale de Médecine du Sport,(FIMS)/International Federation of Sports Medicine (http://www.fims.org),

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