Dr. Marcos Britto da Silva - Ortopedia, Traumatologia e Medicina Esportiva: OSTEONECROSE DOS OSSOS MAXILARES e BIFOSFONATOS

OSTEONECROSE DOS OSSOS MAXILARES e BIFOSFONATOS

O que são os Bifosfonatos?
Bifosfonatos são drogas sintéticas análogas do pirosfosfato usadas no tratamento da hipercalcemia em pacientes com doenças malignas e metástases ósseas e no tratamento de outras desordens, como doenças osteometabólicas e osteoporose. 

Qual a função dos Bifosfonatos?
Inibição da função dos osteoclastos, levando assim a uma diminuição da reabsorção óssea.
Estes compostos afetam o turn over ósseo em vários níveis.
  • Nível Tissular: os bifosfonatos inibem a reabsorção óssea e diminuem o seu turn over.
  • Nível Celular: eles atuam nos osteoclastos e inibem a sua função de diversas formas: inibição do recrutamento e diminuição do tempo de vida dos osteoclastos e inibição da atividade osteoclástica na superfície óssea
  • Nível Molecular: os bifosfonatos modulam a função osteoclástica, ligando-se a receptores de superfície presentes na célula óssea ou a enzimas intracelulares
Qual a meia vida desses medicamentos?
A meia-vida destas drogas na circulação é curta, entre trinta minutos e duas horas. Entretanto, uma vez incorporado ao osso, o bifosfonato pode permanecer por anos dependendo do intervalo de duração do turn over ósseo e da potencia da droga, medicamentos que usam intervalos maiores entre a tomadas em geral permanecem mais tempo no organismo

Qual a teoria para explicar a osteonecrose que ocorre na Mandíbula?
Duas teorias são utilizadas para explicar o mecanismo desta condição:
  • Interrupção na remodelação óssea
  • Inibição da angiogênese capilar.
Como Ocorre a osteonecrose?
A osteonecrose ocorre devido a uma parada na remodelação óssea, causada pelo efeito dessas drogas ao inibir a ação dos osteoclastos.

Qual a concentração de bifosfonatos na Mandíbula?
Os bifosfonatos possuem doses de concentração maiores na maxila e na mandíbula, quando comparados com outros ossos.

Porque ocorre uma maior concentração de bifosfonatos na mandíbula?
Os ossos maxilares possuem um maior suprimento sangüíneo e um turn over ósseo mais acelerado, ambos relacionado à sua atividade diária e à presença de dentes, que exige uma remodelação óssea diária envolta do ligamento periodontal.

Qual a vida média do osteoclasto?
Os osteoblastos e osteócitos vivem em média 150 dias.
Se no momento em que morrem a matriz mineral não for reabsorvida pelos osteoclastos o osteon se torna acelular e necrótico. A morte do osteócito induz a liberação de citocinas, da proteína morfogenética óssea e de fatores de crescimento insulina-like, (responsáveis pela indução da proliferação osteoblástica das células mesenquimais). Sem o osteoclasto funcionando essa liberação não ocorre.
Sem essa substâncias os pequenos vasos capilares encontrados no osso involuem e o osso se torna avascular. 

Porque o fenómeno do osteonecrose acomete mais a mandíbula e a maxila?
A maior concentração destas drogas nos ossos maxilares (que impedem a reabsorção da matriz óssea) associada a tratamentos odontológicos invasivos e à presença de uma mucosa fina recobrindo estes ossos, pode explicar porque este fenômeno ocorre quase que exclusivamente na maxila e na mandíbula.

Como é a teoria do parada da osteogênese capilar?
A segunda teoria da patogênese da osteonecrose por bifosfonatos sugere que algumas destas drogas, principalmente o pamidronato e o ácido zoledrônico, inibem a angiogênese capilar. Fournier et al. em 2002 mostraram que ocorre inibição da angiogênese, diminuição na formação dos túbulos capilares e inibição do fator de crescimento endotelial. Portanto, de acordo com esta teoria, ocorre inibição na proliferação das células endoteliais, levando à diminuição de vasos sangüíneos e à necrose avascular do osso. 

Como é feito o diagnostico da osteonecrose?
O diagnóstico é essencialmente clínico, manifestando-se como:
  • Exposição óssea acompanhada de dor, podendo às vezes ser assintomática
  • Presença de edema e secreções purulentas
  • Fistulas cutâneas, fistulas mucosas e exposição óssea através da pele
Qual os locais mais afetados pela osteonecrose?
A maioria dos casos de osteonecrose por bifosfonatos ocorre na mandíbula, principalmente em sua região posterior.
A maxila também pode ser afetada e sua localização preferencial também é a região posterior.
O acometimento simultâneo de ambos os ossos (mandíbula e maxila) também pode ocorrer.

Quais os principais fatores que induzem a osteonecrose?
Os principais fatores desencadeadores desta condição são os procedimentos odontológicos cirúrgicos como extrações, implantes dentários e traumas locais como próteses mal adaptadas.

Existe algum marcador sanguineo para avaliar a osteonecrose de mandíbula?
O teloptídeo c-terminal sérico (CTX) é um importante marcador de supressão óssea, sendo muito útil para o clínico avaliar riscos de exposição do osso, principalmente quando o paciente for submetido a procedimentos invasivos.
  • Valores de CTX menores 100 pg/ml = risco alto de exposição óssea.
  • Valores compreendidos entre 100pg/ml e 150pg/ml, um risco moderado.
  • Valores acima de 150 pg/ml apresentam risco mínimo de exposição óssea.
Quais as diferenças entre a doença clínica e subclínica da osteonecrose?
Alguns autores consideram que a doença existe antes mesmo da exposição óssea na cavidade oral, porém existem diferenças morfológicas entre o osso já exposto (doença clínica) e o não exposto (doença subclínica).
  • Histopatologicamente, no osso exposto, observa-se a presença de uma matriz calcificada, com ou sem invasão bacteriana e uma escassez de células e vasos sangüíneos, típico de um quadro de necrose.
  • No osso alterado, mas não exposto, observa-se hipercelularidade, hipervascularidade e osteogênese, aspectos histopatológicos que caracterizam, mas que não são exclusivos, da osteomielite.
Qual o papel dos exames de imagem no diagnostico da osteonecrose?
Os exames de imagem, como radiografias panorâmicas, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (IRM) e cintilografia óssea, são de grande importância como auxiliares diagnósticos.
  • TC , IRM e a radiografia são considerados importantes na avaliação da extensão das lesões e a cintilografia óssea pode útil para a detecção de osteonecrose subclínica (osso não exposto) em pacientes que fazem uso de bifosfonatos.
  • A imagem de ressonância magnética, consegue caracterizar a doença em duas fases (fase clínica e fase subclínica), definindo assim a real extensão da lesão
Quais as características da osteonecrose na Ressonância?
Na doença clínica uma baixa de captação de sinal em T1 e T2 e relativamente baixa em IR ( inversão de recuperação), sugestivo de baixa concentração de água, o que correlacionou-se histopatologicamente com áreas de osteonecrose.
Na doença subclínica, a IRM mostrou uma baixa captação de sinal em T1 e uma alta captação de sinal em T2 e em IR, sugerindo uma alta concentração de água, o que foi histopatologicamente compatível com osteomielite.

Quais vias de administração de bifosfonatos causas mais osteonecrose?
O maior número dos casos de osteonecrose por bifosfonatos relatados na literatura esta relacionado à sua administração parenteral (endovenosa), envolvendo principalmente o pamidronato e o ácido zolendrônico, drogas muito utilizadas no tratamento de metástases ósseas envolvendo o câncer de mama e no tratamento do mieloma múltiplo.

Os bifosfonatos administrados por via oral para tratar osteoporose podem causar osteonecrose de mandíbula?
Vários estudos têm demonstrado que bifosfonatos administrados por via oral, como o  risedronato e ibandronato, ambos muito utilizados no tratamento da osteoporose, estão envolvidos no desenvolvimento de osteonecrose dos maxilares, embora com uma prevalência menor que os bifosfonatos administrados por via parenteral para tratamento de outras doenças. 
Woo et al.(2006), em sua revisão de literatura, relatam que, dos 368 casos de osteonecrose por bifosfonatos, apenas 15 ocorreram em pacientes submetidos à tratamento para osteoporose.
Destes, 13 casos foram em pacientes fazendo uso de alendronato, um em paciente tomando risendronato e o outro caso ocorreu em um paciente que fazia uso de alendronato e ácido zolendrônico (via parenteral).

Quanto tempo após o uso de bifosfonatos pode surgir a osteonecrose?
Em um estudo realizado por Yarom et al. em 2007 onze pacientes do sexo feminino, submetidas à terapia com alendronato via oral para tratamento da osteoporose, desenvolveram osteonecrose dos maxilares cerca de quatro anos após o inicio do tratamento.

Qual o tratamento para a osteonecrose de mandíbula?
O tratamento da osteonecrose dos ossos maxilares ainda é bastante controverso, variando desde tratamento conservador:
  • Uso de bochechos com clorexidina a 0,12% quando a exposição óssea é assintomática.
  • Antibioticoterapia quando há relatos de dor com evidência clínica de sinais de infecção.
  • Debridamento no local da lesão.
  • Cirurgias de ressecção da área afetada pela osteonecrose.
Qual o papel da oxigénio terapia hiperbárica no tratamento da osteonecrose de mandíbula?
A oxigenoterapia hiperbárica, que no passado era considerada ineficaz por alguns autores , é atualmente aceita como um importante coadjuvante no tratamento das lesões devido ao seu potencial angiogênico.


Dr. Marcos Brito da Silva
Ortopedista, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo,Rio de Janeiro, RJ
atualizado em 22/03/2010

4 comentários:

  1. O alendronato pode piorar a necrose na cabeça do fêmur também? Eu tenho osteoporose, e também tenho necrose avascular na cabeça do fêmur e estou fazendo o uso deste medicamento.

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    1. Não conheço na literatura trabalhos científicos fazendo essa correlação, porém como a alendronato diminui a função dos osteoclastos que são fundamentais no processo de revitalização do osso necrótico acredito que ele possa afetar a recuperação.

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  2. O laboratório estabelece os seguintes valores de referência para o CTX, METODO: ELETROQUIMIOLUMINESCENCIA
    RESULTADO:
    VALORES DE REFERENCIA:
    - HOMEM : DE 30 A 50 ANOS : 0,016 A 0,584 ng/mL
    DE 50 A 70 ANOS : INFERIOR A 0,704 ng/mL
    ACIMA DE 70 ANOS: INFERIOR A 0,854 ng/mL
    - MULHER: PRE-MENOPAUSA : 0,025 A 0,573 ng/mL
    POS-MENOPAUSA : 0,104 A 1,008 ng/mL
    Como interpretá-lo para o risco de osteonecrose maxilar associado aos bifosfonato?

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    Respostas
    1. Os ossos nos quais os dentes estão implantados são provavelmente o local do corpo com o maior turn over ósseo nos seres humanos. O osteoclasto tem papél fundamental nesse processo. Com o Uso e Antiabsortivos, (caso a sua função dessas células seja muito impactada) pode ocorrer osteonecrose. Essa osteonecrose é mais frequente quando mais potente o antiabsortivo. A interrupção da medicação e o retorno a normalidade do CTX diminuem muito a chance de osteonecrose.

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