Dr. Marcos Britto da Silva - Ortopedia, Traumatologia e Medicina Esportiva: Fraturas Osteoporóticas da Coluna tratamento com Cifoplastia e Vertebroplastia

Fraturas Osteoporóticas da Coluna tratamento com Cifoplastia e Vertebroplastia

As fraturas osteoporóticas são muito frequentes. As fraturas mais frequentes são as fraturas da coluna vertebral porém a osteoporose também esta associada a fraturas do quadril, punho e ombro.
 As fraturas vertebrais são duas vezes mais comum que as fraturas de quadril, cerca de 25% das mulheres na pós-menopausa tiveram terão ao menos uma fratura osteoporótica.. Ao contrário de fraturas de quadril, que quase sempre resultam de uma queda, fraturas vertebrais geralmente envolvem pouco ou nenhum trauma. Vértebras enfraquecidas pela osteoporose podem não resistir a tensão e pressão normais e quebram espontaneamente, então eles podem sucumbir a um movimento simples como abaixar, levantar uma janela ou mover um móvel para varrer.  
Cerca de dois terços das fraturas vertebrais não têm sintomas e podem permanecer sem diagnóstico até que sejam encontrados em um raio-x realizado por algum outro motivo. A única fratura pode parecer de pouca importância, mas ter tido um tem implicações de longo prazo, incluindo um maior risco de novas fraturas. Em um estudo publicado em 2007 no Journal of American Medical Association, os investigadores para o estudo de fraturas osteoporóticas descobriram que as mulheres com história de fratura vertebral tiveram um risco quatro vezes maior de sofrer um nova fratura durante os 15 anos de follow-up. Eles também tinham um risco maior de sofrer outras fraturas, especialmente fraturas do quadril.

O efeito cumulativo de múltiplas fraturas vertebrais pode ser devastador. As fraturas vertebrais  osteoporóticas estão relacionadas a dor crônica e a dificuldade de realizar atividades normais da vida diária. Esses fatores por si só podem levar ao isolamento, depressão e problemas de relacionamento. A depressão se desenvolve em 40% das pessoas com fraturas vertebrais. As fraturas vertebrais por osteoporose também aumentam o risco de morte prematura, porém em menor escala quando comparada as  fraturas de quadril.

Como a população está envelhecendo mais a taxa de fraturas osteoporóticas deve aumentar. Felizmente, surgiram outras alternativas para tratar essas fraturas nos últimos  20 anos, incluindo procedimentos que aliviam a dor, escoram as vértebras danificadas e reduzem a incapacidade e melhoram a qualidade de vida.



Consequências de fraturas vertebrais
Uma vértebra com osteoporose quebrada é diferente de um lápis quebrado ela parece mais um copo de papel esmagado quando você pisa nele. O termo comum para este tipo de fratura é a fratura de compressão ou fratura por insuficiência

A dor resultante pode ser aguda em pontada ou difusa e isso pode ser sentida no local da fratura ou um pouco mais longe nas laterais ou no abdômen. Em muitos casos, há pouca ou nenhuma dor e o principal sinal é a perda gradual de altura e a cifose ( corcunda - postura curvada). A quantidade de perda de altura e deformidade depende do número de vertebras acometidas, da localização e da gravidade das fraturas.
A maioria das pessoas com fraturas osteoporóticas vertebrais desenvolvem mais de uma fratura comumente na coluna torácica (meio das costas) e às vezes na região lombar (lombalgia). 
Uma ou duas fraturas são susceptíveis de produzir uma ligeira perda de altura, mas múltiplas fraturas podem contribuir para um arredondamento das costas conhecida como cifose dorsal ou corcunda. 

A cifose é causada por uma série de fatores, incluindo alterações degenerativas nas articulações, discos e ossos. A cifose pode afetar profundamente a aparência, a mobilidade e a saúde. A coluna se torna progressivamente mais desalinhada. A parte superior do corpo é lançada para frente e arredondado. O espaço entre as costelas e pelve fecha, a parede torácica é apertada, e os órgãos abdominais ficam amassados, fazendo com que o abdômen fique em bojo para frente. Em casos muito graves, a respiração pode ser difícil e a digestão prejudicada.
Fraturas por compressão cumulativas podem causar quase tanto incapacidade física e funcional como fraturas de quadril. A dor pode se tornar crônica com os músculos das costas trabalhando mais para acomodar alterações na coluna vertebral. A bengala ou andador podem ser necessários. Até mesmo andar de carro por mais de alguns minutos pode tornar-se insuportável.

Anatomia de uma fratura vertebral
Quando ocorre uma fratura vertebral, o corpo vertebral (a parte da frente da vértebra) colapsa sobre si mesma. Uma ou duas fraturas podem causar uma perda de altura. Se há colapso de várias vértebras pode resultar em uma curvatura acentuada da coluna vertebral.

O que fazer com fraturas vertebrais
Um raio-x da coluna vertebral pode confirmar o diagnóstico. Fraturas por compressão vertebral em mulheres no pós-menopausa são geralmente causadas pela osteoporose, mas ocasionalmente resultam de trauma, infecção ou um tumor canceroso.

O tratamento para fraturas dolorosas começa com analgésicos. A dor grave pode necessitar de curto prazo repouso e drogas mais fortes, a começar com doses baixas de derivados opiáceos, muitas vezes combinados com analgésicos. O repouso prolongado na cama deve ser evitada, uma vez que podem contribuir para a perda de massa óssea e outros problemas de saúde. Gelo ou calor aplicados à área afetada da coluna também pode ajudar.

Uma cinta de volta é geralmente recomendado para ajudar a controlar a dor e estabilizar a coluna como tratamento. A chave é manter a coluna mais ereta do que o habitual, aliviando a pressão sobre a região anterior das vértebras danificadas e reduzindo a chance de um novo colapso. A cura pode demorar até três meses. Os pacientes geralmente são incentivados a fazer exercício físico suave após algumas semanas, como caminhar, tão logo eles possam tolerar o movimento. Posteriormente um programa de fisioterapia para fortalecimento muscular do tronco pode ser introduzido.

Sugere-se que os pacientes com prováveis fraturas osteoporóticas sejam avaliados com densitometria óssea e um tratamento medicamentoso e físico seja instituído como parte do tratamento.
Os bisfosfonatos (alendronado, residronato, ibandronato, pamidronato) podem ajudar com a dor aguda, mas seu principal benefício é melhorar a densidade mineral óssea. A longo prazo, eles podem reduzir a taxa de novas fraturas vertebrais em até 50%. 
Bisfosfonatos injetáveis ​​- são uma alternativa para as mulheres que não podem tomar a forma oral. 
Outra medicação, a calcitonina , é menos eficaz em melhorar a densidade mineral óssea, porém pode fornecer alívio da dor, embora não seja um substituto de analgésicos. A teriparatida droga de construção óssea, administrado por injeção, aumenta a densidade mineral óssea pode reduzir o risco de fraturas vertebrais.

Procedimentos para o tratamento de fraturas vertebrais
Dois procedimentos minimamente invasivos - a vertebroplastia e a cifoplastia - envolvem a injeção de um cimento para estabilizar a vértebra comprimida. 
Introduzido nos Estados Unidos nos anos 1990 e no Brasil um pouco depois, eles se tornaram cada vez mais disponíveis para o tratamento da dor e que não respondem à terapia conservadora e ajudam a prevenir as deformidades toráxicas.

A principal razão para realização destes procedimentos é o tratamento da dor e a melhora na qualidade de vida dos pacientes, a grande maioria 85% a 90% das pessoas que se submetem ao procedimento obtiveram alívio imediato. 
Ainda não conhecemos o mecanismo exato da melhora da dor , porém a estabilização óssea sempre está envolvida na melhora da dor nas fraturas e observamos isso claramente nas fraturas dos ossos longos. O cimento pode ainda produzir um efeito antinflamatório e reduzir a condução dos estímulos nervosos. 
Antes de qualquer procedimento, a ressonância nuclear magnética é realizada para determinar se o paciente é susceptível de se beneficiar. Um bom candidato é aquele cuja IRM mostra a presença de edema do osso (T2 com supressão de gordura), que está associado com uma fratura recente. Se edema ósseo está ausente, isso implica numa fratura antiga e a dor provavelmente tem outras causas. Uma ressonância magnética pode também ajudar a determinar se o disco, a medula espinal ou outros tecidos moles estão envolvidos.

Ambos: cifoplastia e vertebroplastia são realizados por via percutânea (isto é, através da pele), a cirurgia muitas vezes é realizada em regime de day clinic e sob sedação consciente. Se as fraturas são numerosos ou graves, ou o paciente é mais velho e com maiores complicações ou não consegue realizar decúbito ventral a anestesia geral pode ser usado. Às vezes, uma internação hospitalar durante a noite é necessária. 

Vertebroplastia. Guiada por tomografia computadorizada (TC) ou fluoroscopia (Raios X em tempo real ), um médico insere uma agulha oca através de uma pequena incisão na pele para a parte comprimida da vértebra. Quando a agulha está no lugar, ela ou ele injeta um cimento cirúrgico (metacrilato de metila), que tem a consistência de creme dental. Ele misturado com um agente que permite que o cirurgião de coluna veja o seu fluxo no interior da vértebra. O cimento endurece em cerca de 15 minutos. 

Cifoplastia. Neste procedimento o ortopedista é guiada por imagem e realizada através de pequenas incisões nas costas, balões insufláveis ​​são inseridos através dos tubos em ambos os lados da vértebra fraturada (ver figura). Os balões são insuflados, a criação de uma cavidade restaura a altura vertebral. Eles são, em seguida, esvaziados e retirados e a cavidade é preenchida com cimento. O procedimento leva de 30 a 60 minutos para cada fratura e às vezes envolve uma internação hospitalar durante a noite.

O que é cifoplastia?
A cifoplastia é um procedimento de duas etapas. Em primeiro lugar, um dispositivo tubular com um balão na extremidade é inserida em cada lado da vértebra colapsada (A). Os balões são inflados em seguida, criando uma cavidade e restaurando a altura vertebral. O balão é retirado e o cimento ósseo é injetado, o enchimento da cavidade (B).

Quais são os riscos?
Nas mãos bem treinados e experientes, a vertebroplastia e a cifoplastia são geralmente bastante seguros. Atualmente usamos anestesia local e sedação, o paciente fica semi acordado durante o procedimento.

Vazamentos de cimento podem ser uma preocupação, mas com monitoramento em tempo real usando tomografia computadorizada ou fluoroscopia, o médico pode detecta-los precocemente e parar a injeção. As fraturas vertebrais por insuficiência em pacientes com câncer e metástase podem apresentar maiores taxas de complicação.
Alguns médicos indicam vertebroplastia ou cifoplastia como primeira opção, ao invés de esperar quatro a seis semanas para avaliar o efeito do repouso e dos medicamentos para a dor. 

Dr Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 30/06/2013

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