Síndrome do Desfiladeiro Toraxico

O que é a Sindrome do Desfiladeiro Toráxico?
A síndrome do Desfiladeiro Torácico é decorrente da compressão dos nervos ou vasos na região do desfiladeiro torácico ( região da saída dessas estruturas anatômicas do pescoço) , causando dor e parestesia ( dormencia , formidamento, queimação) quando o braço está trabalhando e melhora com o repouso.

Histórico.
O termo síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) foi utilizado pela primeira vez por Peet et al, em 1956, e descreve um quadro clínico atribuído à compressão do plexo braquial, artéria e/ou veia subclávias na região designada desfiladeiro torácico. Sua incidência varia de 3 a 80 casos/1.000 habitantes, predominando em mulheres entre 20 e 50 anos.

Anatomia
O desfiladeiro torácico consiste em dois espaços anatômicos: 1. Espaço do triângulo interescaleno: compreende o espaço entre o músculo escaleno anterior (anteriormente), músculos escalenos médio e posterior (posteriormente) e pela primeira costela (inferiormente). O tronco superior do plexo braquial (raízes C5 e C6) e o tronco médio (raiz C7) ocupam a porção superior deste espaço. O tronco inferior (raízes C8 e T1) ocupa a parte inferior, posteriormente à artéria subclávia. A artéria subclávia situa-se na margem inferior deste espaço. 2. Espaço costoclavicular: delimitado pela metade medial da clavícula (superiormente), pela face cranial da primeira costela (inferiormente), pelo ligamento costoclavicular ou rombóide (anteriormente) e pelo músculo escaleno posterior (posteriormente). O plexo braquial é formado pela união dos ramos ventrais das raízes C5 a C8 e a maior parte do ramo ventral de T1. Os ramos ventrais de C5 e C6 se unem para formar o tronco superior. O ramo ventral de C7 continua como tronco médio, e os ramos ventrais de C8 e T1 juntam-se para formar o tronco inferior. Cada um dos três troncos se divide em anterior e posterior. As divisões posteriores unem-se para formar o fascículo posterior. Já as divisões anteriores dos troncos superior e médio juntam-se para formar o fascículo lateral, e a divisão anterior do tronco inferior prossegue como fascículo media

Como é feito o Diagnóstico?
O diagnóstico de suspeita é feito através da história de parestesia nos membros superiores de longa data. As investigações de patologias cervicais como hernias de disco e protusões discais são negativos.O paciente em geral apresenta queixas de vários meses ou anos e as dores estão relacionadas as atividades do dia a dia. O exame clínico evidencia alterações vasculares com manobras clínicas especiais.

Inspeção: simetria do desenvolvimento da musculatura dos ombros, abaulamentos supra ou infraclaviculares. Presença de sopros ou frêmitos ao exame com a palpação e ou estetoscopio(estenose da artéria subclávia). Percussão da fossa supraclavicular (sinal de Tinel) . Avaliar isquemia, diminuição ou ausência de pulsos periféricos após manobras específicas.
Na oclusão venosa, o desaparecimento do pulso após manobras pode diferenciar de outras etiologias. Pode haver turgência das veias no braço.

Manobra dos escalenos (Adson): Esta manobra produz a elevação da primeira costela e tensiona os escalenos, reduzindo o triângulo intercostoescalênico. ( síndrome da costela cervical e dos escalenos). O paciente deve fazer uma inspiração profunda, estender o pescoço e virar o mento para o lado examinado. Caso o pulso diminua ou desapareça, o sinal é positivo. Esse sinal também pode ser conseguido com a cabeça virado para o lado oposto. A manobra reproduz os sintomas do paciente nos casos positivos.

Manobra costoclavicular: O paciente coloca os ombros para trás, abaixando-os, imitando a posição militar exagerada, diminuindo assim o espaço costoclavicular. O sinal é considerado positivo se houver as mesmas alterações da manobra de Adson, mas podendo ser acompanhada de sinais venosos, ( veia subclávia)

Manobra de Wright ( hiperabdução):  elevação de 180 graus com  a colocação do ombro atrás da linha do tórax. O antebraço pode ficar levemente flexionado. A reprodução dos sintomas, diminuição ou desaparecimento do pulso e/ou ausculta de sopro indicam compressão arterial pelo tendão do músculo peitoral menor. 

Teste de elevação prolongado dos braços ( três minutos de estresse com o braço elevado): Este teste é um dos mais acurados para determinação da Sindrome do desfiladeiro com origem vascular. Consiste na abdução de ambos os braços, em rotação externa com flexão de 90 graus dos cotovelos. O paciente deve ficar abrindo e fechando as mãos por três minutos. A reprodução dos sintomas, entorpecimento, parestesia e até incapacidade de continuar o teste são respostas positivas. Indivíduos normais podem apresentar fadiga em membro, mas raramente parestesia ou dor. o exame deve ser feito com os dois braços a assimetria de resposta também pode ser um indicativo de lesão.

Estudos por Imagem
O estudo radiológico é muito útil; radiografias simples em duas posições de cintura escapular, coluna cervical e de tórax são importantes, principalmente para procurar anormalidades ósseas. 
Ressonância magnética é importante para afastar as compressoes medulares 

Doppler dinâmico com movimentos do ombro e pescoço é bastante útil na observação das mudanças arteriais e venosas. A arteriografia e venografia podem ser solicitadas na SDT vascular, pois mostram estenoses vasculares, especialmente mediante as manobras já descritas. Quando há evidências de aneurisma, dilatação pós estenótica, embolização distal, a arteriografia tem sua principal indicação.

Estudos de eletrofisiologia 
EletroneuroMiografia e PESS ) Potencial Evocados Somato Sensitivo)
Os estudos neurofisiológicos podem auxiliar no diagnóstico, podendo ser negativos nas compressoes vasculares. A eletromiografia mede  a velocidade de condução nervosa dos nervos periféricos e identifica locais de compressão nervosa  .

Tratamento
Em muitos casos o tratamento é cirúrgico e visa descomprimir as estruturas anatômicas envolvidas na Síndrome.

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil 
atualizado em 01/04/2015

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MARCOS BRITTO DA SILVA
Brazil
- Médico Ortopedista Especialista em Traumatologia e Medicina Esportiva - Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Pró-Cardíaco, - Professor Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, - Membro Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte | SBMEE, Médico do HUCFF-UFRJ, - International Affiliate Member of the AAOS - American Academy of Orthopaedic Surgeons - Membro da Câmara Técnica de Ortopedia e Traumatologia do CREMERJ, - Especialista em Cirurgia do Membro Superior pela Clinique Juvenet - Paris, - Professor da pós Graduação em Medicina do Instituto Carlos Chagas, - Professor Coordenador da Liga de Ortopedia e Medicina Esportiva dos alunos de Medicina da UFRJ, - Membro Titular da SBOT - ( Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia), - Membro Titular da SBTO - ( Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico), - Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da UFRJ - Internacional Member AO ALUMNI Association, - Internacional Member: The Fédération Internationale de Médecine du Sport,(FIMS)/International Federation of Sports Medicine (http://www.fims.org),