Fratura do Quadril em Idosos

Nesse Artigo faço uma revisão da literatura em relação a fratura transtrocanteriana do quadril, ele não pretende ser uma verdade absoluta pois devemos ter em mente que a medicina é a ciência das verdades transitórias, que mudam com as novas evidências científicas. Basta lembrar que na Idade Média  um dos principais tratamentos médicos era a sangria. 


Qual a incidência de Fraturas  do Quadril?

Thomas  Russell. AAOS - 2008

50% das fraturas do quadril são transtrocanterianas
50% dessas  SÃO fraturas INSTÁVEIS
40% dos pacientes com fratura necessitarão  de muletas ou andadores para caminhar após a cirurgia
24% dos pacientes com idade maior que 50 anos irão morrer em um ano após a  cirurgia.


Como  podemos Prevenir a Fratura transtrocanteriana? 
A densidade óssea é um favor determinante na etiologia da fratura trans-trocanteriana é Rara com densidade > 1,0 g/cm² no exame de densitometria

• A incidência sobe para 16,6 fraturas por 100 pessoas com densidade < 0,6 g/cm². (osteoporose) 

Referencia: DEAN G. LORICH  JBJS (A) 2004Qual  o Momento Ideal Para  Realizar a Cirurgia  ?

-Postergar a cirurgia por mais de 2 dias aumenta a índice de morte no primeiro ano de pós operatório ou seja devemos operar rapidamente. 

-O tempo deve ser individualizado paciente a paciente porém todos os esforços devem ser feitos para que o paciente opere nos 2 primeiros dias.

Zuckerman  et al. Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip.JBJS (A) 1995

Quais as opções  para tratamento cirurgico? (Osteossínteses)

• DHS (  dynamic Hip screw ) CHS ( compression  Hip Screw )
• Haste Intramedulares - Gamma, PFN, TFN
• Novos implantes
• PCCP 
• Meddoff 
• Talon 
• DHS -  SL 
• TAN 
• TFN

Quais as principais complicações com DHS? 

• Falência  de síntese ( a placa solta ou quebra)
• 1,5% frat. Estáveis
• 27% frat. Instáveis.
• Cutout ( o material de sintese corta a cabeça)
• Encurtamento do membro inferior ( que levam a Trendelemburg e dor no quadril )

Quais as principais causas dessas complicações?
O cirurgião perdeu autonomia de escolha do material cirurgico. Os pacientes hoje tem uma relação médico - convênio - paciente, a relação médico - paciente está desaparecendo no momento da cirurgia. As operadoras de plano de saúde se orientam pelo preço da prótese e não pela sua qualidade. Uma fratura instável operada com DHS tem uma chance de 27% de falha. Nesses casos a melhor opção são os implantes centro medulares que custam de 3 a 10 vezes o custo de um DHS. Essa não é a única causa porém é a que mais aflige o cirurgião. Essa foi a principal razão para que eu me descredenciasse dos planos de saúde e dessa maneira tivesse a opção de escolha dos materiais que uso na cirurgia.


Qual a melhor CLASSIFICAÇÃO para fraturas transtrocanterianas?

• Pensar  na classificação dividindo as fraturas em  estáveis e instáveis.
• Estabilidade está em conseguir uma redução com oposição das corticais fundamentalmente da cortical medial.
• Instabilidade está nas fraturas cominutivas da região póstero-medial, fratura da parede lateral, traço obliquo invertido, fratura transtrocanteriana com extensão para a região subtrocantérica e Fratura do Colo do femur associada a fratura transtrocanteriana.
• Distância  entre o centro da cabeça e a ponta  do parafuso deve ser < 25 mm.  na soma da distância entre o AP  e perfil

Qual a importância da Fratura  da Parede Lateral na fratura transtrocanteriana?

• Fratura na parede lateral do quadril instabiliza a fratura transtrocanteriana 
• Piora o prognostico
• Aumenta o impacção e a medialização 
• o paciente evoluiu com DOR, ENCURTAMENTO E TRENDELEMBURG no pós operatorio caso essa fratura não seja abordada e estabilizada Referencia: Gotfried - Clin Orthop 2004

Qual o prognostico dos pacientes com FRATURA DA PAREDE LATERAL?
FRATURAS  A2.2 E A 2.3

• COM FRATURA PAREDE LATERAL = 22% DE FALÊNCIA
• SEM FRATURA DA PAREDE LATERAL = 3% DE FALÊNCIA 

PALM  ET AL JBJS (A)  2007


Quais os riscos de  falência da osteossinte com CUTOUT ?

• OSSO  OSTEOPORÓTICO
• ROTAÇÃO DA CABEÇA FEMURAL DEVIDO AO EFEITO SPIN
• FALENCIA DA PAREDE LATERAL DO TROCANTER.
• TRAVAMENTO DO SISTEMA DHS

Qual o prognóstico da fratura em relação ao deslizamento do parafuso DHS

• Segundo Jacobs - fraturas estáveis deslizam 5,3 mm, jea nas instáveis o deslizamento é muito maior 15,7 mm.
• Segundo Steinberg et al. - deslizamento médio é de 9,3 mm, deslizamentos > 15 mm estão frequentemente relacionados a falência.
• Segundo Rha et al. o deslizamente excessivo é o principal fator de causal de falência da OSTEOSSÍNTESE.
• Parker et al. - medialização do colo > 1/3 da diâmetro da diáfise aumenta em 7x a incidência de falência.
• Deslizamento > 15 a 20 mm está associado a diminuição da mobilidade e dor no pós operatório.

Quais as Falhas  com implantes de parafuso único em fraturas instáveis?

• Instabilidade  rotatória
• Falha da parede lateral = associada a maior morbidade no pós operatório colapso da
• Fratura resulta em encurtamento do membro e fraqueza dos músculos abdutores.

Moroni  et al JBJS 2005 
Quais as vantagens das técnicas  minimamente invasivas DHS ou Haste para tratar a fratura do quadril?

• Diminuem  o sangramento
• Diminuem a lesão muscular
• Diminuem as complicações
• Diminuem o tempo de consolidação.

Hastes  intramedulares de 1^a x 2^a gerações

• A 2^o geração apresenta hastes + curtas
• Diminuição do offset de 10^o para 4^o
• Diminuição da espessura da haste de 16 para 11 mm, tem < dor na coxa, tem < incidência de fratura femoral
• Menor deslizamento = menor encurtamento do membro inferior.
• Apresenta melhora nos  resultados clínicos
• Exige MAIOR curva de aprendizado
• É mais cara.

EVIDENCE  BASED WORKING GROUP  - JOT 2005
Tratamento  da fratura com prótese de quadril

• Tratamento  controverso
• Alto custo
• Maior perda Sanguínea e complicações pós operatórias
• Tratamento somente para casos selecionados e para revisão de falhas de osteossíntese. 

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 02/02/2010