Dr. Marcos Britto da Silva - Ortopedista,Traumatologia e Medicina Esportiva: Fratura do Quadril em Idosos

Fratura do Quadril em Idosos

Nesse Artigo faço uma revisão da literatura em relação a fratura transtrocanteriana do quadril, ele não pretende ser uma verdade absoluta pois devemos ter em mente que a medicina é a ciência das verdades transitórias, que mudam com as novas evidências científicas. Basta lembrar que na Idade Média  um dos principais tratamentos médicos era a sangria. 


Qual a incidência de Fraturas  do Quadril?

Thomas  Russell. AAOS - 2008

50% das fraturas do quadril são transtrocanterianas
50% dessas  SÃO fraturas INSTÁVEIS
40% dos pacientes com fratura necessitarão  de muletas ou andadores para caminhar após a cirurgia
24% dos pacientes com idade maior que 50 anos irão morrer em um ano após a  cirurgia.


Como  podemos Prevenir a Fratura transtrocanteriana? 
A densidade óssea é um favor determinante na etiologia da fratura trans-trocanteriana é Rara com densidade > 1,0 g/cm2 no exame de densitometria
  • A incidência sobe para 16,6 fraturas por 100 pessoas com densidade < 0,6 g/cm2. (osteoporose) 
Referencia: DEAN G. LORICH  JBJS (A) 2004Qual  o Momento Ideal Para  Realizar a Cirurgia  ?

-Postergar a cirurgia por mais de 2 dias aumenta a índice de morte no primeiro ano de pós operatório ou seja devemos operar rapidamente. 
-O tempo deve ser individualizado paciente a paciente porém todos os esforços devem ser feitos para que o paciente opere nos 2 primeiros dias.
    Zuckerman  et al. Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip.JBJS (A) 1995

    Quais as opções  para tratamento cirurgico? (Osteossínteses)

    • DHS (  dynamic Hip screw ) CHS ( compression  Hip Screw )
    • Haste Intramedulares - Gamma, PFN, TFN
    • Novos implantes
    • PCCP 
    • Meddoff 
    • Talon 
    • DHS -  SL 
    • TAN 
    • TFN
    Quais as principais complicações com DHS? 

    • Falência  de síntese ( a placa solta ou quebra)
      • 1,5% frat. Estáveis
      • 27% frat. Instáveis.
    • Cutout ( o material de sintese corta a cabeça)
    • Encurtamento do membro inferior ( que levam a Trendelemburg e dor no quadril )
    Quais as principais causas dessas complicações?
    O cirurgião perdeu autonomia de escolha do material cirurgico. Os pacientes hoje tem uma relação médico - convênio - paciente, a relação médico - paciente está desaparecendo no momento da cirurgia. As operadoras de plano de saúde se orientam pelo preço da prótese e não pela sua qualidade. Uma fratura instável operada com DHS tem uma chance de 27% de falha. Nesses casos a melhor opção são os implantes centro medulares que custam de 3 a 10 vezes o custo de um DHS. Essa não é a única causa porém é a que mais aflige o cirurgião. Essa foi a principal razão para que eu me descredenciasse dos planos de saúde e dessa maneira tivesse a opção de escolha dos materiais que uso na cirurgia.


    Qual a melhor CLASSIFICAÇÃO para fraturas transtrocanterianas?
    • Pensar  na classificação dividindo as fraturas em  estáveis e instáveis.
    • Estabilidade está em conseguir uma redução com oposição das corticais fundamentalmente da cortical medial.
    • Instabilidade está nas fraturas cominutivas da região póstero-medial, fratura da parede lateral, traço obliquo invertido, fratura transtrocanteriana com extensão para a região subtrocantérica e Fratura do Colo do femur associada a fratura transtrocanteriana.
    • Distância  entre o centro da cabeça e a ponta  do parafuso deve ser < 25 mm.  na soma da distância entre o AP  e perfil
    Qual a importância da Fratura  da Parede Lateral na fratura transtrocanteriana?

    • Fratura na parede lateral do quadril instabiliza a fratura transtrocanteriana 
    • Piora o prognostico
    • Aumenta o impacção e a medialização 
    • o paciente evoluiu com DOR, ENCURTAMENTO E TRENDELEMBURG no pós operatorio caso essa fratura não seja abordada e estabilizada Referencia: Gotfried - Clin Orthop 2004
    Qual o prognostico dos pacientes com FRATURA DA PAREDE LATERAL?
    FRATURAS  A2.2 E A 2.3
      • COM FRATURA PAREDE LATERAL = 22% DE FALÊNCIA
      • SEM FRATURA DA PAREDE LATERAL = 3% DE FALÊNCIA 
    PALM  ET AL JBJS (A)  2007


    Quais os riscos de  falência da osteossinte com CUTOUT ?

    • OSSO  OSTEOPORÓTICO
    • ROTAÇÃO DA CABEÇA FEMURAL DEVIDO AO EFEITO SPIN
    • FALENCIA DA PAREDE LATERAL DO TROCANTER.
    • TRAVAMENTO DO SISTEMA DHS
    Qual o prognóstico da fratura em relação ao deslizamento do parafuso DHS

    • Segundo Jacobs - fraturas estáveis deslizam 5,3 mm, jea nas instáveis o deslizamento é muito maior 15,7 mm.
    • Segundo Steinberg et al. - deslizamento médio é de 9,3 mm, deslizamentos > 15 mm estão frequentemente relacionados a falência.
    • Segundo Rha et al. o deslizamente excessivo é o principal fator de causal de falência da OSTEOSSÍNTESE.
    • Parker et al. - medialização do colo > 1/3 da diâmetro da diáfise aumenta em 7x a incidência de falência.
    • Deslizamento > 15 a 20 mm está associado a diminuição da mobilidade e dor no pós operatório.
    Quais as Falhas  com implantes de parafuso único em fraturas instáveis?

    • Instabilidade  rotatória
    • Falha da parede lateral = associada a maior morbidade no pós operatório colapso da
    • Fratura resulta em encurtamento do membro e fraqueza dos músculos abdutores.
    Moroni  et al JBJS 2005 
    Quais as vantagens das técnicas  minimamente invasivas DHS ou Haste para tratar a fratura do quadril?

    • Diminuem  o sangramento
    • Diminuem a lesão muscular
    • Diminuem as complicações
    • Diminuem o tempo de consolidação.
    Hastes  intramedulares de 1a x 2a gerações

    • A 2o geração apresenta hastes + curtas
    • Diminuição do offset de 10o para 4o
    • Diminuição da espessura da haste de 16 para 11 mm, tem < dor na coxa, tem < incidência de fratura femoral
    • Menor deslizamento = menor encurtamento do membro inferior.
    • Apresenta melhora nos  resultados clínicos
    • Exige MAIOR curva de aprendizado
    • É mais cara.
    EVIDENCE  BASED WORKING GROUP  - JOT 2005
    Tratamento  da fratura com prótese de quadril

    • Tratamento  controverso
    • Alto custo
    • Maior perda Sanguínea e complicações pós operatórias
    • Tratamento somente para casos selecionados e para revisão de falhas de osteossíntese. 
    Dr. Marcos Britto da Silva
    Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
    Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
    atualizado em 02/02/2010

    4 comentários:

    1. Boa Noite Dr.

      Meu pai tem 81 anos, está com as cabeças do femur gastas em 75%, não dá para colocar protese, pois as pernas estão com feridas, e o médico está com medo de infecção, então resolveu apenas cortar a cabeça do femur. Disse que vai continuar andando e que essa cirurgia existe, apenas demora mais para se recuperar, 3 a 4 meses.
      Procurei na Net. mas não achei nada. Essa cirurgia existe mesmo? Vc sabe o nome? Não lembro o nome que ele me falou.Gostaria de ler mais sobre o assunto pois estamos com medo.

      Muito obrigada.

      Morgana - 45 anos
      Santo André - SP.
      mobovi@uol.com.br

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    2. Não posso fazer comentários sobre um caso sem examinar o paciente. A cirurgia descrita parece ser uma Artroplastia de rececção ou cirurgia de Gilderstone. Usamos essa cirurgia como salvação em casos de rejeição de implantes no quadril.

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    3. qual riscom de cirurgia de paciente de 51 anos de idade que fraturou o acetábulo. email titamabel@gmail.com. grata katia

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    4. O risco cirurgico é determinada pela avaliação clínica criteriosa pré operatória. Na nossa prática clínica usamos o sistema ASA ( Sociedade Americana de Anestesiologia ) que estratifica o risco de I a IV. Sendo classificados com I os pacientes com menos risco cirúrgico e IV os pacientes com maior risco.

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