Dr. Marcos Britto da Silva - Ortopedia, Traumatologia e Medicina Esportiva: 2012

Osteocondrite e Osteocondrose

As doenças ósseas infantis muitas vezes são osteocondrites e osteocondroses. Os termos osteocondrite e osteocondrose se referem a patologias ortopédicas que acometem o entorno das articulações, acomete as crianças, adolescentes e adultos jovens. Em algumas situações os termos são usados como sinônimos. Historicamente, a osteocondrose de cada osso recebe o nome de quem descreveu a doença pela primeira vez, uma prática que resultou em uma lista volumosa de epônimosA situação é ainda mais confusa porque algumas das ditas osteochondroses são causados por necrose asséptica do osso e/ou por sobrecarga mecânica e fraturas por estresse, enquanto outras são simples variações  fisiológicas do crescimento. A seguir apresentamos alguns epônimos e um pequeno resumo sobre cada patologia.

O que é a doença de Sever?
O doença de Sever provoca dor no calcanhar da criança e é uma osteocondrose na epífise do calcâneo. Ocorre somente em crianças e tem uma boa evolução com a passar do tempo. O diagnóstico é feito com exame radiográfico do calcanhar em perfil. O exame comparativo com o lado contra lateral algumas vezes auxilia o diagnóstico.

O que é epifisiólise?
A epifisiólise é o escorregamento da cabeça do fémur. A epifisiólise pode ser aguda ( quando surge após um traumatismo) crónica quando ocorre lentamente sem história de trauma ou crónica agudizada quando ocorre após um trauma de menor intensidade no quadril que já apresentava dor previamente. Talvez o sintoma mais importante veja a dor no quadril e na face interna do joelho quando a criança corre. Com o passar do tempo a flexão do quadril e a rotação externa se tornam limitados. O pediatra quando reconhece o problema encaminha ao ortopedista, pois o tratamento da epifisiólise é cirúrgico.

O que é a doença de Panner?
O doença de Panner é a osteocondrose do capítulo umeral. O tratamento depende da extensão da lesão. A criança se queixa de dor na face lateral do cotovelo. Quando parte do capítulo se solta pode travar a articulação e o ortopedista pediátrico pode indicar a cirurgia.

O que é a doença de Legg Calvé e Pherthes?
O doença de Legg Pherthes é uma osteonecrose na cabeça femural que ocorre na infância, o mecanismo é diferente da osteonecrose avascular da cabeça femural do adulto. A doença é auto-limitada porém em geral evoluiu com mudança da anatomia e do contorno da cabeça fémur que provocará artrose no futuro. O tratamento consiste em manter a cabeça femural centrada no acetábulo. Isso pode ser feito com Orteses, porém, algumas vezes a criança requer tratamento cirúrgico.

O que a Tíbia vara ou doença de Blount?
A enfermidade de Blount é uma alteração no crescimento da epísife tibial medial que faz com que a perna da criança fique arcada. ( tíbia vara)

O que é a doença de Osgood Schalatter?
A osteocondrose da Tuberosidade Anterior da  Tibial  (TAT) é provavelmente a osteocondrite mais frequente, provoca dor e edema na região anterior do joelho da criança, principalmente dos meninos. Está relacionado ao estirão puberal, portando é uma doença do pré adolescente com uma incidência em meninas mais jovens e em meninos mais velhos. A doença é auto limitada e desaparece com o final do crescimento ósseo.

O que é a osteocondrose de Sinding Larsen Wolf?
Acomete o polo inferior da Patela.

O que é a doença de Köhler?
A doença de Köhler é a osteocondrose do osso  navicular do pé, foi descrito em 1908 com Köhler. É mais comum em meninos ( aproximadamento 80% dos casos) muitos casos estão relacionados a traumas repetidos no pé. A marcha antálgica é típica e a criança em geral deambula com a face lateral do pé. A evolução é benígna porém pode ser necessário imobilizar o local por algumas semanas.

O que é a doença de Freiberg?
Freiberg é o nome dado a osteocondrose da cabeça do segundo metatarsiano, é mais comum em meninas mais velhas ( maior que 15 anos) e algumas vezes os sintomas não aparecem na adolescencia, somente na vida adulta. O sintoma mais frequentes é a metartarsalgia sobre a cabeça do segundo metatarsiano e a doença está relacionada a sobrecarga mecânica no local.

O que é a osteocondrose de Meilstrup?
É a osteocondrose que acomete ao cuneiforme medial do tarso.

O que é a epifisite de Iselin?
É a osteoconcrose que acomete a cabeça do 5 metatarsiano.

O que é a doença de Madelung?
É o acometimento do crescimento ósseo da epífise distal do rádio, semelhante ao acometimento da tíbia na doença de Blount. Provoca deformidade no punho que fica com desvio radial.

Como é conhecida o osteocondrose da cabeça dos metacarpianos?
Osteocondrite de Mauclaire.

O que é a doença de Kienbock?
A doença de Kienbock acomete o semilunar e provoca necrose asséptica desse osso, a evolução é semelhante a necrose avascular da cabeça do úmero.

O que é a cifose de Scheuermann?
As vértebras podem também ser acometidas pela osteocondrose e a deformidade típica é a cifose torácica que é conhecida com enfermidade de Scheuermann. Algumas vezes o cirurgião de coluna pode indicar o uso de colete para prevenir deformidades, outros tratamentos podem estar indicados de acordo com a gravidade da deformidade.

O que é a Osteocondrite Dissecante?
O osteocondrite dissecante é a lesão da cartilagem articular que começa a se soltar dentro da articulação, é muito comum no Joelho. Imagine a parede de uma caixa d`água que apresente uma rachadura a agua começa a infiltrar por essa rachadura ( o liquido sinovial começa a infiltrar pela rachadura que ocorreu na cartilagem) com o passar do tempo a agua pode fazer um caminho por dentro da parede da caixa d´agua e novamente encontrar outra rachadura (o liquido sinovial disseca a cartilagem por dentro até encontrar outra rachadura nesse momento a cartilagem se desprende e cai dentro da articulação deixando um buraco dentro da cartilagem e expondo o osso subcontral )

Como é feito o tratamento da osteocondrite dissecante?
Cirurgicamente fixamos a cartilagem no lugar antes dela soltar completamente.

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologia, Medicina do Esporte
Botafoge, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 25/08/2013.

10 Alimentos Ricos em Vitamina D

A vitamina D é uma hormônio essencial requerido pelo corpo para a absorção do cálcio, o desenvolvimento dos ossos, o controle do crescimento celular, manutenção da função neuromuscular, adequado funcionamento do sistema imunológico e redução da inflamação. A deficiência de vitamina D pode levar ao raquitismo na infância (uma doença em que os ossos não conseguem desenvolver adequadamente) e a Osteomalácia no adulto. Além disso, a níveis inadequados de vitamina D podem levar a um sistema imunitário enfraquecido, aumento do risco de desenvolver Câncer, o diminuição do crescimento e queda de cabelo e osteomalacia, uma condição que leva ao enfraquecimento de músculos e ossos. O atual recomendação dos EUA para a vitamina D é de 600 a 1200 UI (unidades internacionais) e o limiar de toxicidade para a vitamina D é pensado para estar entre  20.000 a 40.000 IU por dia. A vitamina D é solúvel em óleo, o que significa que você precisa comer gordura para absorvê-lo. É naturalmente encontrado principalmente em óleos de peixe, peixes gordurosos, e em menor medida, em fígado bovino, queijo, gema de ovo e certos cogumelos. A vitamina D também é feita naturalmente pelo seu corpo quando você expõe sua pele ao sol e portanto é chamada de vitamina do sol. Além disso a vitamina D é amplamente adicionado a muitos alimentos, tais como leite e suco de laranja ( nos Estados Unidos e Europa e um pouco menos no Brasil) e pode também simplesmente ser consumido como um suplemento. Abaixo está uma lista de alimentos ricos em vitamina D.


1: Óleo de Fígado de Bacalhau
Óleo de fígado de bacalhau tem sido um suplemento popular por muitos anos e, naturalmente, contém altos níveis de vitamina A e vitamina D. O óleo de fígado de bacalhau proporciona tem uma concentração variada de vitamina D e você deve verificar a formula antes de comprar.

2: Peixe
Vários tipos de peixe são ricos em vitamina D. Normalmente peixe cru contém mais vitamina D do que cozidos e os peixes gordos contém mais vitamina D que os peixes magros. Além disso, as conservas de peixe em óleo terá mais vitamina D do que os enlatados na água. Peixe cru é normalmente ingerido na forma de sushi e sashime. Arenque fornece a maior parte da vitamina D com 1628IU (1667% VD) por 100 gramas , 2996IU (499% VD) 100g de filé.  Salmão enlatado (127% VD), Sardinhas enlatado em óleo (45% VD) e atum enlatado em óleo (39% VD).

3: cereais fortificados
Cereais comerciais são enriquecidos com vitaminas e nutrientes essenciais. Tenha cuidado e verifique os rótulos dos alimentos ao comprar cereais, certifique-se de escolher os produtos que têm pouco ou nenhum açúcar refinado e óleos parcialmente hidrogenados! Cereais enriquecidos pode fornecer até 342IU (57% VD) por 100 gramas porção (aproximadamente 2 xícaras), e ainda mais se combinado com laticínios fortificados ou leite de soja fortificado. Produtos variam muito por isso não deixe de verificar o rótulo nutricional antes de comprar.

4: Ostras
Além da vitamina D, ostras são uma excelente fonte de vitamina B12, zinco, ferro,  manganês, selênio e cobre. Ostras também são ricos em colesterol e devem ser consumidos com moderação por pessoas em situação de risco de doença cardíaca ou acidente vascular cerebral. - Ostras fornecer 320IU (80% VD) por 100 gramas, 269IU (67% VD) em seis ostras médias.

5: Caviar (preto e vermelho)
Caviar é um ingrediente comum em sushi e mais acessível do que as pessoas pensam. Caviar proporciona 232IU (58% VD) de vitamina D por 100 gramas, ou 37.1IU (9% VD) por colher de chá.

6: Produtos de soja fortificado (tofu e leite de soja)
Produtos de soja fortificados são frequentemente enriquecidos com vitamina D e cálcio. Tofu fortificada pode fornecer até 157IU (39% VD) de vitamina D por porção de 100 gramas. Leite de soja fortificado pode fornecer até 49IU (12% VD) de vitamina D por porção 100 gramas, 119IU (30% VD) por xícara. Quantidades de vitamina D variam muito entre os produtos, por isso não deixe de verificar informações nutricionais do teor de vitamina D nos rótulos.

7: Salame, presunto, salsichas 
Presunto, salame e salsichas são uma boa fonte de vitamina B12 e cobre. Infelizmente, eles também são ricos em colesterol e sódio, e assim devem ser limitados nas pessoas em risco de hipertensão, ataque cardíaco e derrame. O Salami fornece 62.0IU (16% VD) de vitamina D por 100 gramas, ou 16.7IU (4% VD)  em 3 fatias. 

8: Produtos lácteos fortificados
Os produtos lácteos já são ricos em cálcio, porém podem receber suplementos de vitamina D. O leite pode fornecer até 52.0IU (13% VD) de vitamina D por porção 100 ml, 127IU (32% VD) por xícara. Queijo pode fornecer até 6.6IU (2% DV) em uma polegada cúbica e manteiga fornece 7.8IU (2% DV) em uma única colher. Verifique os rótulos nutricionais para quantidades exatas.

9: Ovos
Além da vitamina D, os ovos são uma boa fonte de vitamina B12 e proteínas. Os ovos fornecem 37.0 IU (9% DV) de vitamina D por 100 gramas, ou 17.0 IU (4% DV) em um ovo frito.

10: Cogumelos
Mais do que apenas um alimento de alta concentração de vitamina D, cogumelos também fornecem vitamina B5 (ácido pantotênico) e cobre. Levemente cozidos os cogumelos brancos fornecem 27.0IU vitamina D com (7% VD) por 100 gramas.

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 14/12/2013

Fratura do Platô Tibial

Fratura de Plato Tibial Uso de substituto ósseo para
sustentação: esse cimento será incorporado pelo
organismo nos próximos meses
Fraturas da região proximal da tíbia ( Platô ou Planalto tibial)
A fratura ou ruptura, na parte superior da tíbia pode resultar de uma lesão de baixa energia, tal como uma queda de uma altura, ou a partir de uma lesão de alta energia, tal como um acidente de automóvel ou um atropelamento O manuseio correto dessas fraturas irão ajudar a restaurar a função do membro (força, movimento, estabilidade e diminuir o risco de artrose secundária a um degrau articular.

Os tecidos moles (pele, músculo, nervos, vasos sanguíneos e ligamentos) também podem ser lesados no momento da fratura. Devido a isso, o cirurgião ortopédico também vai procurar por sinais de danos nas partes moles pois grandes lesões podem atrapalhar o tratamento cirúrgico.
A grande maioria das fraturas do platô tibial requer tratamento cirúrgico, porém nas fraturas de baixa energia e sem desvio ou afundamento articular o tratamento não operatório pode ser considerado


Anatomia

A articulação do joelho é o maior junta de carga do membro inferior e suporta aproximadamente 85% do peso corporal. Apresenta movimentos complexos.O movimento do joelho ocorre em vários planos, por exemplo, para trás e para a frente e, em menor grau, para os lados e em rotação. A estabilidade da articulação é dependente não só nos tecidos moles (músculos e ligamentos) mas também da maneira pela qual as superfícies da articulação se opõem ( fêmur / tíbia / rotula )  para manter os ossos do joelho adequadamente alinhados.
O osso que compreende o planalto tibial é esponjoso, ao contrário do osso cortical mais grossa da diáfise da tibial. A composição do osso é importante, porque a osso esponjoso pode comprimir e permanecer deprimido quando está lesionado. Isso permite freqüentemente o afundamento de parte da articulação após uma fratura do 1/3 proximal da tíbia.
As lesões de alta energia em pacientes mais jovens e de baixa energia em pacientes idosos em geral evoluem com depressão e afundamento de parte da fratura que irá produzir um degrau articular a menos que a fratura seja tratada com redução, enxertia e fixação.

Os Tecidos moles também estão em risco. Nervos e vasos sanguíneos que percorrem através do joelho são adjacentes às estruturas ósseas e pode ser lesados também. A pele ao redor da articulação pode ser comprometida pela lesão em si ou  inchaço do tecido mole que muitas vezes resulta.

Causas

As fraturas do platô tibial em lesão estão relacionadas ao trauma, traumas agudos por acidentes e quedas ou traumas crônicos , de traumas de pequena intensidade e/ou repetidos, em pacientes com ossos mais fracos, pacientes obesos, com doenças óssea, doenças metabólicas, desnutrição, baixa ingesta de leite e derivados ou baixa ingestão proteica.Uma fratura da região superior da tíbia pode ocorrer a partir de estresse (fraturas de estresse) ou num osso já comprometido (como no câncer ou infecção). A maior parte, contudo, são o resultado de um trauma .
No jovem essas fraturas ocorrem, muitas vezes, como resultado de uma lesão de alta energia,  tais como uma queda de uma grande altura, lesão desportiva, traumas e acidentes de trânsito.

Idosos com pior qualidade óssea, muitas vezes, necessitam apenas um trauma de baixa energia (queda de uma posição em pé) para criar essas fraturas.Muitas pessoas mais velhas também podem ter preocupações médicas, tais como problemas cardíacos ou pulmonares, diabetes ou outras doenças que devem ser consideradas e tratadas.

Os sintomas
Uma fratura do terço proximal da tíbia, pode resultar em prejuízo para  os ossos e os tecidos moles da região do joelho.Dor na sustentação de peso. Normalmente, o indivíduo ferido é mais consciente de uma incapacidade dolorosa ao tentar colocar peso sobre o membro afetado.
Dolorimento ao torno do joelho e dificuldade para dobrar. O joelho pode inchar e parecer tenso, devido ao sangramento dentro da articulação. Isto também limita o movimento (flexão) da articulação.
Deformidade em torno do joelho. A perna pode parecer deformada.
Pé, pálido e fria. A aparência pálida ou sensação de frio ao pé pode sugerir que o fornecimento de sangue esta de alguma forma prejudicada.
Dormência em torno do pé. Dormência ou "alfinetes e agulhas " espetando o pé levanta a preocupação sobre lesão do nervo ou inchaço excessivo dentro da perna

Se estes sintomas estão presentes após uma fratura, você deve procurar atendimento médico imediato. 


Diagnóstico
O diagnóstico de uma fratura da região proximal da  tíbia, comprometendo a articulação do joelho é baseada tanto no exame clínico quanto nos exames de imagem.
Durante o exame clínico, o médico vai pedir detalhes sobre as circunstâncias que resultaram na  lesão ( história clínica do acidente). Relate detalhadamente a história.
O ortopedista poderá examinar toda a perna em busca de hematomas, bolhas, flictenas inchaço, escoriações e feridas abertas. O exame neurológico e vascular em geral acompanha a exame clínico. 


Exames de Imagem

Fratura do Plato Tibial Lateral o afundamento é melhor
demonstrado na tomografia computadorizada a esquerda
As radiografias simples e a tomografia computadorizada são os principais exames para avaliar, classificar e planejar o tratamento operatório. Nas fraturas de estresse a ressonância magnética ( fraturas ocultas e lesões ligamentares) e a cintilografia óssea podem ajudar no diagnóstico



Tratamento
Considerações
O médico irá avaliar vários parâmetros como idade, grau de atividades, tipo de fratura, degrau articular e lesões de partes moles para determinar se o tratamento é cirúrgico ou conservador.  Há vantagens e os riscos associados com as duas formas de tratamento.
A decisão de se tratar o paciente de modo cirúrgico é um escolha feito pelo ortopedista em associação com o paciente e a família. O tratamento preferido é, portanto, baseada nos detalhes específicos da lesão e as necessidades gerais do paciente. Importante lembrar que os desvios articulares irão evoluir para artrose secundária, e caso o paciente opte por tratamento não operatório nos desvios maiores estará ciente desse risco.
Em um indivíduo ativo, restaurar a articulação através de cirurgia é muitas vezes a melhor opção, porque isso irá maximizar a estabilidade da articulação e o movimento e minimizar o risco de artrose. Pacientes mais idosos com várias comorbidades e limitação funcional prévia podem se beneficiar menos do tratamento operatório. 

Cuidados de Emergência
Logo depois de um acidente a pele lesada e os tecidos moles podem estar ainda mais prejudicados e impedir uma cirurgia aberta. Nesse caso, uma fixador externo temporário pode ser aplicado para suportar o membro. Os tecidos moles podem, em seguida se recuperar permitindo a cirurgia definitiva numa data posterior

Se a pele estiver lesada e há uma ferida aberta, existe a preocupação de que a fratura subjacente pode ser exposta a bactérias que podem causar uma infecção. O tratamento cirúrgico inicial serve para limpar as superfícies de fratura e os tecidos moles para diminuir o risco de infecção.


Raramente, o inchaço dos tecidos moles pode ser tão grave a ponto de ameaçar o fornecimento de sangue para a perna e o pé (uma condição conhecida como síndrome do compartimento). Isto pode requerer uma cirurgia de emergência, em que são feitas incisões verticais para soltar a pele e o fáscia muscular. Isso é chamado de fasciotomia. Estas incisões são muitas vezes deixadas abertas e, em seguida, fechados ou cobertas dias ou semanas mais tarde, como os tecidos moles e recuperar resolve inchaço. Normalmente também aplicamos um fixador externo temporário ou em algumas situações como tratamento definitivo

O tratamento não cirúrgico
O tratamento não cirúrgico pode incluir restrições de movimento e de sustentação do peso, além da aplicação de dispositivos externos (suspensórios, moldes, gesso, braces, imobilizadores). Tipicamente, os tecidos moles são avaliadas periodicamente e os exames de raios X são tomadas em intervalos determinados.  

Tratamento Cirúrgico
Se o tratamento cirúrgico é a escolha para obter e manter o alinhamento e corrigir o degrau articular, diversos dispositivos podem ser considerados.
As placas são geralmente usados ​​para fraturas peri articulares. Se a fratura compromete a articulação e apresenta afundamento será necessário elevar esses fragmentos e colocar uma sustentação abaixo para permitir a cicatrização na posição correta. Essa sustentação pode ser feita com auto enxerto de crista ilíaca ou com um substituto óssea. Cada um desses métodos tem vantagens e desvantagens.
Após a redução o ortopedista aplica fios, parafusos e placas para manter os fragmentos ósseos no lugar.

Pós operatório
As sínteses estáveis permitem a mobilidade precoce e a fisioterapia ajuda na recuperação do arco de movimento.
A carga ( pisar no chão e colocar peso na perna operada) deve ser terminantemente proibida e o paciente somente poderá pisar quando autorizado pelo seu cirurgião ortopedista. Somente o cirurgião pode autorizar a carga. 

O que discutir com seu cirurgião ortopédico
  • Quais são os meus riscos e benefícios com tratamento não cirúrgico e cirúrgico?
  • Como isso pode afetar a longo prazo as atividades da vida diária, trabalho e atividades de lazer?
  • Eu tenho história médica ou social de tabagismo, uso de drogas, álcool isso pode ter um impacto sobre o meu tratamento ou o resultado?
  • Se eu evoluir para artrose, o que posso esperar e quais são as minhas opções?
  • Após o início do tratamento (cirúrgico ou não cirúrgico) quando posso esperar para suportar o peso e dobrar meu joelho?
  • Como será a fase de recuperação ?
  • Que tipo de ajuda, se houver, vou precisar durante a minha recuperação?
  • Se eu for tratado de modo cirúrgico e um "enchimento ósseo" ou substituto ósseo for usado, quais são as minhas opções? Quais são os riscos e os benefícios?
  • Usarei medicamentos anti coagulantes ("afinadores de sangue")? Se sim, qual e por quanto tempo?
Quais as sequelas mais comuns?
O diminuição do arco de movimento ( o joelho fica um pouco mais rígido) e pode perder a capacidade de esticar todo e o calcanhar pode parar de encostar no bumbum. Quando ocorre degrau articular pode ocorrer uma aceleração do desgaste da cartilagem e surgir artrose secundária.

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 04/07/2015

Leia mais Sobre Artrose

Sindrome Compartimental: Fatores predisponentes

Estudo apresentado na AAOS Meeting 2012 identifica fatores preditivos da síndrome do compartimento. Os principais fatores são: gravidade e desvio (deslocamento) entre os a tibia e o fêmur na fraturas do platô Tibial.

A Síndrome compartimental é uma condição séria, grave e difícil de diagnosticar. Os cirurgiões ortopédicos tinham como principais métodos a avaliação clínica e a aferição da pressão  intra compartimental. 
Os dados do estudo apresentado dia 10 de fevereiro de 2012 no Anual Meeting da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos indicam que o deslocamento lateral e medial do fêmur e gravidade da fratura são fortes preditores de síndrome compartimental, nas fraturas do planalto tibial. 
Fig. 1 - Fratura do Platô Tibial
Índice de Alargamento Tibial
Foto do Artigo de Bruce Ziran
Fig. 2 Índice de deslocamento
Látero-Lateral Fêmur Tíbia
Foto do Artigo de Bruce Ziran
Os Autores do Trabalho Dr. Becher e  Bruce Ziran, MD, realizaram uma análise retrospectiva de 240 pacientes com fraturas do planalto tibial que tinham sido tratados em uma única instituição entre fevereiro de 2006 e setembro de 2010. Eles identificaram 159 pacientes (162 fraturas), cujo eixo proximal do fêmur e da tíbia distal do eixo estavam intactos e bem visualizado em radiografias ântero-posterior (AP)

A maioria das lesões (42 por cento) foram o resultado de colisões de veículos a motor. A coorte foi dividida em dois grupos: fraturas do planalto tibial com síndrome de compartimento (n = 18; 13 homens, 5 mulheres, com idade média = 42 anos) fraturas do planalto tibial sem síndrome compartimental (n = 141; 84 homens, 57 mulheres, com idade média = 48 anos) Usando as radiografias e avaliando o índice de deslocamento no AP, os autores mediram o alargamento da tíbia ao nível da articulação, calculado como uma relação entre a largura do fémur em relação a largura da tíbia (Fig. 1); e o deslocamento medial do fémur em relação à tíbia, calculado como a razão do deslocamento no longo eixo femoral em relação ao longo eixo da tíbia (Fig. 2) Avaliaram também a gravidade da fratura em ambos os grupos. 

Para explicar as diferenças de tamanho e ampliação, a largura intacta da região condilar femoral serviu como parâmetro de normatização. Os investigadores idealizaram a hipótese de que o risco de síndroma de compartimento seria aumentada quando o fémur estivesse deslocado em relação à tíbia, e houvesse um maior alargamento tibial levando a mudança da arquitetura vascular. 
Eles também avaliaram parâmetros clássicos de gravidade em radiografias, incluindo a classificação de Schatzker. 
Schatzker é um sistema de classificação que avalia a gravidade das fraturas do planalto tibial nos seguintes seis tipos: 
Resultados: A análise multivariada revelou uma maior taxa de deslocamento do fêmur (maior que 10%, P = 0,004) e maior grau na classificação de Schatzker (IV-VI, P = 0,031) estavam fortemente associadas à síndrome de compartimento. O alargamento tibial foi menos significante como preditor de síndrome compartimental.

Conclusão: o deslocamento do fêmur em ambos os sentidos lateral e medial ( >10%), bem como a gravidade da fratura ( Shatzker IV, V e VI), foram fortemente preditivas de síndrome de compartimento," e isso possibilita ao médico outro método para determinar a quantidade de tecidos moles lesados: O Índice de deslocamento látero-Lateral Fêmur Tíbia (figura 2).

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 12/02/2012
Leia os outros Artigos publicados sobre as novidades apresentadas no Congresso da AAOS - 2012

Vitamina D - IV Encontro SBEM-RS / SBD-RS

A prevalência da deficiência de Vitamina D é real ou está super-estimada?
Inicialmente fica claro que apesar da escassez de estudos de prevalência no Brasil, a deficiência de Vitamina D parece ser um problema comum em regiões de latitudes mais baixas como a região sul, e é especialmente uma condição mais prevalente no idoso. Em um estudo realizado com 102 idosos, não institucionalizados, de baixa renda, em Porto Alegre (Scalco et al Endocrine 2008 33(1) 95-100), a prevalência da deficiência de vitamina D chegou a 85,7%. Estes dados destoam entretanto, de um estudo realizado em crianças em Recife, que virtualmente não encontrou casos de deficiência de Vitamina D ( MAIS PRÓXIMO DO EQUADOR) . Na Europa, há uma nítida variação sazonal, com quedas no inverno, chegando a ocorrer uma prevalência de 40% em adultos jovens nesta estação do ano. Nos EUA, entretanto, o comitê do Instituto de Medicina (IOM) concluiu que a prevalência de deficiência de vitamina D está super-estimada, sendo que a maioria da população americana tem níveis acima de 20ng/ml. Durante o evento, foi ponderado pelo Dr. Mauro Czepielewski que, em crianças com baixa estatura, também há uma alta prevalência de deficiência de vitamina D. Baseado no estudo de seu grupo, publicado no European Journal of Clinical Nutrition (2010) 64 1296-31, em uma amostra de 58 crianças e adolescentes com baixa estatura, pertencentes a uma coorte de 851 pacientes que consultam por baixa-estatura no ambulatório de endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, 47,6% apresentavam niveis insuficientes de vitamina D (21-29 ng/ml) e 8,6% tinham deficiência de vitamina D < 20ng. Minha esperiencia pessoal mostra que a prevalência na cidade do Rio de Janeiro é muito grande, principalmente nas pessoas mais preocupadas com o cancer de pele e que portanto evitam o sol e usam protetores solares frequentemente.
Quem deve dosar a vitamina D?

É importante salientar que não está indicado realizar o rastreamento universal para deficiência de vitamina D. O que se preconiza é que sejam realizadas dosagens somente em casos de maior risco, ou seja em todos os paciente, independente da idade que não se expõem ao sol. Estes seriam os idosos (especialmente com história de quedas ou fraturas não-traumáticas, pacientes com osteoporose, com doença renal crônica, síndromes de mal-absorção, doenças granulomatosas, pacientes em uso de anticonvulsivantes, glicocorticóide, anti-retrovirais, antifúngicos e pacientes com doença hepática crônica, além de crianças e adultos obesos. (Guidelines on Vitamin D deficiency - JCEM 2011, 96(7)1-20). O Dr Mauro Czepielewski pondera que esta indicação também deveria ser estendida a crianças com baixa estatura, como citado acima.

Como se define a deficiência de vitamina D?

A partir do consenso da Endocrine Society de 2011 passa a ser aceito como diagnóstico de deficiência de Vitamina D com níveis de 25(OH)D abaixo de 20ng/ml. Estudos indicam que há uma clara alteração no remodelamento ósseo, com redução da massa óssea, quando os niveis ficam abaixo de 30ng/ml. O aumento secundário mais significativo do PTH, entretanto, tende a ocorrer abaixo de 25ng/ml (Wagman RB, JCEM 2002; 87:4429-30). Portanto níveis entre 20-30ng/ ml são considerados insuficiência de vitamina D e, entre 30 e 100 ng/ml, níveis suficientes.
Os ensaios da vitamina D são confiáveis?
O exame de escolha para avaliação do status de vitamina D é a dosagem da 25-hidroxi-vitamina D- 25(OH)D, devido a meia-vida mais longa e por refletir melhor o estado nutricional da vitamina D. O método padrão-ouro atualmente é por HPLC. Esta técnica porém é muito laboriosa e cara para ser popularizada. Desta forma, os laboratórios utilizam kits de quimioluminescência ou radioimunoensaio, sem a mesma precisão. No Brasil não há sistema de validação inter-laboratórios. Há, entretanto, um programa internacional de aferição (DEQAS- Dannish External Quality Assessment System) que certifica laboratórios com níveis aceitáveis de precisão em todo mundo, inclusive brasileiros. Mesmo assim a variabilidade do ensaio pode ser grande atingindo 20-30%. (Roth HJ, Schmidt-Gayk H et al. Ann Clin Biochem 2008 45:153 – 159).
Mudanças de estilo de vida apenas, são eficazes em melhorar os níveis de Vitamina D?
Segundo o Dr Tiago Schuch, provavelmente não. A exposição da pele ao sol é a maneira fisiológica mais eficiente para a manutenção de níveis adequados de vitamina D, porém diversas variáveis ambientais (como latitude, sazonalidade e cobertura climática por nuvens) e variáveis individuais ( cor da pele, uso de protetores solares) podem influenciar a quantidade de sol necessária para a produção da vitamina D. É importante ressaltar que ainda não há definição de qual tempo de exposição solar seria seguro em relação ao risco de câncer de pele. Isto limita esta recomendação de forma universal. Por outro lado, as fontes alimentares são em geral insuficientes para se atingir as necessidades mínimas diárias de vitamina D. Quanto mais próximo do meio dia maior a produção de vitamina d e menor a quantidade de tempo necessário de exposição.
Qual a melhor forma de se repôr Vitamina D e em que doses?
Em adultos, as doses atualmente recomendadas para a prevenção da deficiência de Vitamina D vão de 600 UI (entre 19-70 anos) a 800 UI em idosos, porém essas doses parecem ser insuficientes. Em um estudo randomizado francês (Chapuy MC, NEJM 1992 327:1637), realizado em mulheres na pós-menopausa, aquelas recebendo reposição de cálcio e 800 UI de vitamina D/dia tiveram redução significativa da incidência de fraturas vertebrais e não-vertebrais.
Para se atingir níveis acima de 30ng/ml, entretanto ( considerado o nível necessário pra manter a saúde óssea) é preciso ingerir 1500 a 2000 UI de vitamina D ao dia. Em caso de tratamento da deficiência de Vitamina D, são necessárias doses diárias de 6.000 UI/dia até que sejam atingidos os níveis adequados ou doses semanais de 50.000UI por 6 a 8 semanas. O uso de doses elevadas anuais não é recomendado.
Quais são os benefícios não-calcêmicos da Vitamina D?
Como a maioria dos tecidos e células do corpo alberga o receptor para vitamina D e a 1,25(OH)2 D influencia a sua expressão juntamente com outros fatores em até 1/3 do genoma humano, não é surpreendente que diversos estudos tenham encontrado associações entre vitamina D e diversos tipos de câncer  incluindo cólon, próstata  mama e pâncreas. Diversas doenças auto-imunes como artrite reumatoide  doença de Crohn e esclerose múltipla também estão associadas. De maior importância para o endocrinologista foi discutido especialmente a associação da deficiência de vitamina D com diabetes e doença cardiovascular.
O Dr. Sergio Dib discutiu as inter-relações entre a vitamina D e o diabetes mélito tipos 1 e 2, salientando que estas ocorrem através do seu efeito coadjuvante na secreção e na ação da insulina apresentando também um efeito anti-inflamatório. Especificamente em relação ao diabetes mélitus do tipo 1, essa última ação está associada aos seus efeitos imunomoduladores que mostram o seu potencial, junto a insulinoterapia, para preservar a secreção residual de peptideo-C nesses pacientes. A Vitamina D tem potencial, provavelmente em doses mais altas, associada à imunoterapia na prevenção secundária (indivíduos com 2 ou mais anticorpos anti-ilhotas) e terciária (diagnóstico recente) do DM1. Com relação ao DM2, existem estudos mostrando que entre os indivíduos de risco, os que possuem valores mais baixos de vitamina D evoluem mais frequentemente para doença manifesta.
O Dr. Canani discutiu principalmente a associação entre a vitamina D e a doença cardiovascular. Foi dito que existe uma grande quantidade de evidência representada por estudos observacionais associando baixos níveis de vitamina D a maior risco de doença cardiovascular. Entretanto, ainda são poucos os estudos randomizados que sugerem um efeito protetor da suplementação de vitamina D na prevenção. Todas as evidências existentes são oriundas de estudos onde o objetivo primário era a prevenção ou tratamento da doença óssea, sendo portanto desfechos substitutos. Provavelmente um dos aspectos mais avaliado é o efeito da vitamina D na mortalidade cardiovascular e geral. Meta-análises recentes chegaram a resultados discordantes neste aspecto. Intervenções buscando elevar os níveis de vitamina por sua vez, foram associadas a reduções não-significativas de mortalidade (Elamin MB JCEM 10.121/jc.2011-0398). Desta forma, a prescrição de vitamina D para prevenção ou tratamento de doença cardiovascular, até o momento não é preconizada.
Em relação a câncer, nenhum estudo randomizado de larga escala foi realizado usando esta patologia no desfecho principal. As evidências derivam de estudos observacionais e de associação e não provam causa-efeito, embora haja plausibilidade biológica para a teoria de que o câncer possa ser prevenido pela vitamina D. Há dados interessantes relatando que o risco para câncer colo-retal se torna progressivamente mais baixo na medida em que os niveis de 25(OH)D sobem para 30-32ng/ml, mas as análises secundárias de grandes estudos avaliando suplementação de vitamina D e incidência total de câncer não tem se mostrado ser significativas ( NEJM364 (15) 2011 p 1385-87).

Dia 1 de dezembro de 2012 realizou-se o quarto encontro anual das regionais SBEM e SBD em Porto Alegre, Diversos aspectos abordados esclareceram muitas dúvidas dos participantes sobre aspectos clínicos da deficiência da Vitamina D. Alguns tópicos importantes estão relacionados no artigo acima..
Artigo original em http://www.diabetes.org.br
Esse artigo esta disponível na integra no site acima e recebeu pequenos ajustes do Dr. Marcos Britto, Como as informações contidas são interessantes ele foi reproduzido aqui
Para mais informações acesse o portal Diabetes.org.br

Perguntas ao Especialista em Ombro e Cotovelo

O ortopedista é comumente procurado para avaliar lesões no ombro, abaixo algumas considerações sobre as origens das lesões no ombro de atletas. O ortopedista que cuida do ombro é conhecido como médico de ombro ou médico especialista em ombro, porém o especialista em ombro em geral cuida também do cotovelo.
O ombro é uma articulação complexa, com um elevado grau de movimento em múltiplas direções. A compensação para essa mobilidade é uma relativa falta de estabilidade. Embora classificada como articulação em bola e soquete o ombro possui uma estabilidade óssea muito pequena.
Os estabilizadores estáticos do ombro fornecem pouco apoio já os estabilizadores dinâmicos, tais como músculos do manguito rotador e da cintura escapular são vitais para a manutenção da estabilidade do ombro. Esta combinação de mobilidade e estabilidade dinâmica permite a função normal do ombro nas atividades da vida diária, trabalho, recreação e esporte.

Qual o melhor tratamento para o Ombro?
A maioria das lesões de ombro são tratados, inicialmente, de modo não operatorio e com fisioterapia. Os protocolos de reabilitação são bem sucedidos na maioria dos pacientes. No pós-operatório a reabilitação é fundamental para o êxito dos pacientes que necessitam tratamento operatório.

Qual a relação entre o tipo de esporte e a dor no Ombro?
Nos esportes com raquete ou no vólei, na maioria das vezes, os atletas têm lesões nos músculo e tendões relacionadas a sobrecarga e a sindrome de uso excessivo. Treino e jogos com posição inadequada, técnica inadequada para bater na bola e impacto externo. Raramente, esses atletas têm rupturas do manguito rotador. Atletas de natação são sujeitos a impacto e lesões de uso excessivo, secundária à instabilidade subjacente e fatores biomecânicos relacionados a grande amplitude de movimentos do ombro. Os atletas envolvidos em esportes de contato ( futebol, basquete, etc) estão sujeitas a lesões traumáticas, como lesões musculares, fraturas, lesões tendinosas, rupturas do manguito rotador, luxação do ombro e instabilidade ( subluxação do ombro) com sindrome de impacto interno secundária a instabilidade.
 
Qual o melhor tratamento para patologias do ombro?
Algumas patologias requerem tratamento cirúrgico imediato, converse com um especialista em cirurgia de ombro que ele saberá orientá-lo.

Outros artigos sobre ombro: Click no título que você será redirecionado.

Dr. Marcos Britto da Silva
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Médico Especialista em Ombro e Cotovelo Atualizado em 10/12/2013

Desidratação e Performance nos Esportes

Importância da correta hidratação nos exercícios.
Uma hidratação apropriada durante a atividade física de caráter recreativo ou competitivo pode garantir que o desempenho esperado seja atingido e que problemas de saúde sejam evitados. Os procedimentos para assegurá-la requerem conhecimento de fatores que influenciam quando e o quanto beber de água. As recomendações dependem do tipo de atividade e de fatores individuais, como condicionamento físico, idade, modalidade praticada, estresse ambiental, entre outros.
Efeitos da Desidratação sobre o desempenho
O estresse do exercício é acentuado pela desidratação, que aumenta a temperatura corporal, prejudica as respostas fisiológicas e o desempenho físico, com riscos para a saúde. Esses efeitos podem ocorrer mesmo que a desidratação seja leve ou moderada, com até 2% de perda do peso corporal, agravando-se à medida que ela se acentua.
  • Com 1 a 2% de desidratação inicia-se o aumento da temperatura corporal em até 0,4oC para cada percentual subsequente de desidratação. 
  • Em torno de 3%, há redução importante do desempenho; 
  • com 4 a 6% pode ocorrer fadiga térmica; 
  • a partir de 6% existe risco de choque térmico, coma e morte. 
Suor, temperatura do corpo e osmolaridade sanguinea.
Como o suor é hipotônico em relação ao sangue, a desidratação provocada pelo exercício pode resultar em aumento da osmolaridade sanguínea. Tanto a hipovolemia como a hiperosmolaridade aumentam a temperatura interna e reduzem a dissipação de calor pela evaporação e convecção. A hiperosmolaridade plasmática pode aumentar a temperatura interna, afetando o hipotálamo e/ou glândulas sudoríparas e retardando o início da sudorese e da vasodilatação periférica durante o exercício. 

Repercução Cardiada da Desidratação
A desidratação afeta o desempenho aeróbio, diminui o volume de ejeção ventricular pela redução no volume sanguíneo e aumenta a frequência cardíaca. São alterações acentuadas em climas quentes e úmidos, pois a maior vasodilatação cutânea transfere grande parte do fluxo sanguíneo para a periferia, em vez da musculatura esquelética, ocasionando importantes reduções da pressão arterial, do retorno venoso e do débito cardíaco.

Reposição hidrica e desempenho esportivo
A reposição hídrica em volumes equivalentes aos das perdas de água pela sudorese pode prevenir declínio no volume de ejeção ventricular, sendo, também, benéfica para a termorregulação, pois aumenta o fluxo sanguíneo periférico, facilitando a transferência de calor interno para a periferia. O reconhecimento dos sinais e sintomas da desidratação é fundamental. Quando leve a moderada, ela se manifesta com fadiga, perda de apetite e sede, pele vermelha, intolerância ao calor, tontura, oligúria e aumento da concentração urinária. Quando grave, ocorre dificuldade para engolir, perda de equilíbrio, a pele se apresenta seca e murcha, olhos afundados e visão fosca, disúria, pele dormente, delírio e espasmos musculares.

Esse artigo é baseado na Diretriz da AMB/SBMEE clique e leia mais
Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 24/08/2013

Dor Crônica

O que é dor crônica?
A dor crônica é uma condição clínica caracterizada pela ocorrência de dor músculo-esquelética crônica na ausência de processos inflamatórios articulares ou musculares (ausência de substrato orgânico).  Código Internacional de Doenças: CID10 - M79.7 (Fibromialgia)

Toda dor crônica é fibromialgia?
Quando surgiu o diagnóstico de dor crônica?
anormalidades do sistema nervoso central (SNC).
Quais as caracteísticas da dor crônica sem substrato orgânico?
Como é o quadro clínico da dor crônica?
Síndrome dos muitos Médicos.
Como é feito o diagnóstico da Fibromialgia?
Existe diagnóstico diferencial com fibromialgia?
Distúrbios do Sono e dor crônica.
Substancia P e Dor Crônica
Qual a relação entre doença reumática e dor crônica?
Qual a relação entre dor Crônica fenômeno de Raynaud e outras afecções reumáticas?
Qual a relação entre síndrome de fadiga crônica e dor crônica/fibromialgia?
Como é a fisiopatologia da dor crônica?
Qual a relação do Sono com as dores crônicas e a fibromialgia?
Qual a relação entre Anormalidades músculo-esqueléticas e a dor crônica?
Como é o mecanismo de dor referida na fibromialgia?
Quando desconfiar de fibromialgia?
Referencia: Kaziyama, H.H.S., Lin, T.Y., Teixeira, M.J., Piagge, F.D. Síndrome fibromiálgica. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):111-27,
Dr. Marcos Britto da Silva

Como veremos abaixo em teoria sim, porém particularmente não gosto do termo fibromilagia, Prefiro usar o termo Síndrome Álgica Crônica, ou simplesmente dor crônica, a fibromialgia é um tipo de dor crônica . Defino a Sindrome Álgica Crônica, como uma dor ou várias dores que duram meses ou anos, sem substrato orgânico ( casos onde os médicos não conseguem chegar a um diagnóstico de um problema no local ) que justifique as dores.
Nesses pacientes as dores não são causadas por um processo inflamatório no local da dor. A sistema de percepção da dor, pelo cérebro, é que está alterado. Ou seja o problema não está onde a dor e sentida e sim no modo como o cérebro interpreta os estímulos que recebe. Nos pacientes com dor crônica os estímulos não dolorosas podem provocar dor, 
O toque do Soutien na pele pode fazer provocar dor. 
Ficar sentado pode causar dor. 
Ficar deitado pode causar dor,
O simples ato de andar pode provocar dores fortes.
Nesse texto uso o termo fibromialgia como sinônimo de dor crônica para facilitar a leitura e a correlação com os demais dados da literatura.

A síndrome fibromiálgica (SFM) é reconhecida desde meados do século XIX. Gowers, em 1904, sugeriu o termo “fibrosite” para cognominar as síndromes dolorosas musculares regionais Várias denominações como “fibrosite”, reumatismo muscular, miofascites, mialgia, síndrome dolorosa miofascial, Dores crônicas foram adotadas. 
Yunus et al. (1981) propuseram o termo “fibromialgia” para denominar “fibrosite”, pois nesta entidade não há inflamação tecidual, apenas dor muscular difusa, relacionada a outras
Estudo multicêntrico revelou que a combinação de dor difusa, bilateral, acima e abaixo da cintura, nas extremidades e no esqueleto axial e, pelo menos, a identificação clínica desses pontos favorece o diagnósticos de fibromialgia. Esses pontos dolorosos  estão relacionados com ansiedade, depressão, palpitações, fadiga e anormalidades do sono, acordar no meio da noite, sensação de que algo está errado e você não sabe o que é. A ocorrência da Dor crônica independe de idade, nível sócio econômico e cultural dos indivíduos e frequentemente esta relacionado a um episódio de perda. Perda de um ente querido, perda do namorado, perda do emprego,  perda da vida que tinha antes, etc.

As dores musculares generalizadas ou migratórias (cada dia dói num lugar) são sintomas característicos, entretanto, a rigidez matinal, fadiga, anormalidades sensitivas, neurovegetativas, cognitivas e de qualidade do sono, palpitações, cefaleia, hipersensibilidade ao frio, hiperemia cutânea, domências e parestesias pelo corpo todo ou metade do corpo, dismenorréia, síndrome de cólon irritável, cistite de repetição, fenômeno de Raynaud, ansiedade e depressão podem  estar associados. 

O paciente passa por muitos médicos ( 5, 10, 15 médicos) e nenhum chega a um diagnóstico que explique todas as dores e sintomas num todo. Ou fica com 10 diagnosticos juntos, tem bursite no quadril , tendinite no joelho , inflamação no ombro , artrose na coluna, bico de papagaio na cervical, esporão no pé, sinovite no punho, água no joelho , etc.
O diagnóstico da Fibromialgia é clínico. Não há evidências de anormalidades laboratoriais ou radiológicas. Os critérios diagnósticos da fibromialgia sugeridas são:
• História clínica: dor cronica generalizada localizada no hemicorpo direito e esquerdo, acima e abaixo da cintura, além do eixo axial (regiões da coluna cervical, face anterior do tórax, coluna dorsal e/ou coluna lombar)
• Exame físico: ocorrência de dor à palpação digital com 4 kg/força/cm2 em áreas denominadas de pontos dolorosos (tender points

  • 1. inserção dos músculos suboccipitais na nuca;
  • 2. ligamentos dos processos transversos da quinta a sétima vertebra cervical;
  • 3. trapézio superior e lateralmente;
  • 4. músculo supra-espinhoso;
  • 5. junção do músculo peitoral com a articulação costocondral da segunda costela;
  • 6. área situada dois centímetros proximais ou distais ao epicôndilo lateral do cotovelo;
  • 7. quadrante látero-superior da região glútea, distal à espinha ilíaca;
  • 8. inserções musculares no trôcanter femoral; 
  • 9. região situada dois centímetros proximalmente à linha articular do côndilo medial do fêmur.
Um paciente com dor crônica não precisa ter todos esses sintomas descritos acima, em algumas situações dói um único local durante anos.

Sim, O diagnóstico diferencial da fibromialgia inclui as doenças autoimunes, síndrome dolorosa miofascial (SDM), as poliartrites , as polineuropatias periféricas o hipotireoidismo e a polimialgia e outras patologias reumáticas, dentre outras condições.
Várias outras afecções podem constituir comorbidades com a fibromialgia, incluindo a depressão, a síndrome do cólon irritável, as cefaléias e a síndrome da fadiga crônica.
Qual a relação entre depressão e dor crônica?
Aproximadamente 25% dos doentes com fibromialgia apresentam depressão maior e 50% história de depressão em algum período da vida. Os sintomas de depressão incluem fadiga, desânimo, falta de energia, alterações do sono e dor crônica.


O sono não reparador está clinicamente relacionado à intensidade e à duração da dor musculo esquelética.  Outros distúrbios da arquitetura do sono estão presentes e todos se relacionam com alterações bioquímicas de neurotransmissores, como a serotonina e a substância P.

A Substância P é um importante neurotransmissor nociceptivo. Há dois estudos que demostram um aumento de três vezes na quantidade de substância P em Liquido Céfalo- Raquidiano de pacientes fibromiálgicos. Esses achados, de aumento dos níveis de substância P, estão de acordo com a noção de que a sensibilização central é o início da patogênese da fibromialgia.

Algumas afecções reumatológicas como artrite reumatóide (AR), síndrome de Sjögren ou lúpus eritematoso sistêmico (LES) podem apresentar-se inicialmente como dor difusa e fadiga. Nestes casos, a fibromialgia pode coexistir.  Cerca de 12% dos doentes com Artrite Reumatoide, 7% dos doentes com osteoartrose e 22% dos casos de Lupus Eritematoso Sistêmico apresentam associadamente fibromialgia. 

Cerca de 20% a 35% dos doentes com fibromialgia apresentam fenômeno de Raynaud e secura da mucosa ocular e oral sugerindo síndrome de Sjögren. A polimialgia reumática pode apresentar-se de modo similar à fibromialgia Naquela condição os pontos dolorosos não são achados constantes, a velocidade de hemossedimentação é elevada e a evolução é favorável com uso de corticosteróides. A espondilite anquilosante se apresenta como comprometimento axial, redução da flexibilidade à movimentação da coluna toracolombossacral e alterações radiológicas típicas; a ocorrência de sinovite e alterações sistêmicas do tecido conectivo auxiliam o diagnóstico destas últimas afecções. A miosite inflamatória e as miopatias metabólicas podem ocasionar fraqueza e fadiga muscular, mas geralmente não causam dor difusa. Não ocorre fraqueza muscular significativa em casos de fibromialgia; quando presente, é devido à dor e ao desuso. As enzimas musculares são normais e o quadro histopatológico também é normal ou inespecífico em biópsias musculares de doentes com fibromialgia. Afecções metabólicas ou inflamatórias podem ocorrer em doentes com fibromialgia, incluindo o hipotireoidismo e o diabetes mellitus; entretanto, tratamento das condições não implica em regressão das manifestações da fibromialgia. 

A síndrome da fadiga crônica (SFC) apresenta similaridade com a fibromialgia. Os sintomas se instalam agudamente após doenças infecciosas e se caracterizam pela persistência de fadiga debilitante e desconforto após os exercícios. Cerca de 75% dos doentes com diagnóstico de síndrome da fadiga crônica apresenta dor.

Mecanismos neurogênicos
A fisiopatologia da dor crônica está relacionada a anormalidades no Sistema Nervoso Central. Várias evidências sugerem que a dor experienciada pelos doentes com dor crônica resulta de anormalidades no processamento sensitivo no Sistema Nervoso Central. 
Os estudos sugerem que o processamento sensitivo é anormal em doentes com fibromialgia  A Dor é o sintoma mais importante da fibromialgia. Anormalidades periféricas podem desempenhar algum papel na patogênese da fibromialgia . Os nociceptores são ativados por estímulos mecânicos, térmicos e/ou químicos teciduais. Neurotransmissores liberados retrogradamente (sP – substância P, neurocininas, PGRC) modificam a atividade da placa motora. 


Qual a relação entre a atitude positiva e negativa e a dor crônica
A atividade mental do indivíduo influencia a sensação dolorosa desagradável, pois modifica o fluxo sangüíneo no giro anterior do cíngulo. Isto significa que a atividade pré-frontal cortical (pensamento positivo ou negativo) pode influenciar a percepção da dor.  É esta a base funcional da somatização e da eficácia da psicoterapia  em doentes com dor crônica.

A depleção ( diminuição)  da serotonina ocasiona redução da duração do sono não REM ( Rapid Eye Movement ("movimento rápido dos olhos") e aumento das queixas de dores pelo corpo, depressão e uma maior percepção da dor. 
A redução da atuação de serotonina nos receptores serotoninérgicos do SNC encefálico e espinal, pode ocasionar redução na produção de hormônios do eixo hipotálamo-hipofisário- adrenal, do sono delta e da substancia P no encéfalo. O aumento da substancia P na medula espinal relaciona-se à alodínea (sensação de dor ao receber um estímulo que normalmente não provoca dore à hiperalgesia difusa ( dor mais intensa que a dor habitual para um determinado estímulo, tocar a pele poderia provocar desconforto porém provaria dor intensa por exemplo)
É possível que a hipoatividade destes neurotransmissores justifique a ocorrência de dor em casos de fibromialgia . É provável, portanto, que nos doentes com fibromialgia ocorram disfunções no SNC relacionadas à sensibilização nociceptiva e à inadequação da modulação da sensibilidade dolorosa. Parece ocorrer aumento da atividade de neurotransmissores excitatórios e deficiência da atividade dos neurotransmissores inibitórios em casos de fibromialgia; o aumento da atividade dos neurotransmissores excitatórios, especialmente da sP e a deficiência de neurotransmissores inibitórios, em especial da serotonina, poderiam implicar na percepção alterada dos estímulos nociceptivos. Portanto, déficit serotoninérgico, incluindo desrregulação serotoninérgica do eixo hipotálamo-pituitário, anormalidades no eixo hipófise-adrenal, anormalidades na atuação da sP, do peptídeo geneticamente relacionado à calcitonina e dos receptores de NMDA do SNC parecem ocorrer nos casos de fibromialgia.

O falta de condicionamento físico é característico em doentes com dor crônica e exerce papel importante na expressão dos sintomas; predispõe-nos a microtraumatismos musculares, à dor e à fadiga crônica. O metabolismo muscular é normal apesar de haver redução da oxigenação nos locais dos pontos dolorosos, provavelmente resultante da falta de condicionamento físico.

A sensibilização dos nociceptores é responsável pela dor localizada à digitopressão e contribui para o mecanismo de dor referida. A dor referida, em grande parte, é devido à sensibilização dos neurônios sensitivos da substância cinzenta do corno posterior da medula espinal que apresentam ampliação de seus campos receptivos e se tornam reativos aos estímulos nociceptivos e não nociceptivos.

Se você mudar de alguma forma a sua rotina ou viajar de férias e as dores diminuírem ou acabarem desconfie de fibromialgia


Ortopedista, Traumatologista, Médico do Esporte
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 10/12/2015.

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