Dr. Marcos Britto da Silva - Ortopedia, Traumatologia e Medicina Esportiva: Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Uma das lesões mais comuns do joelho é uma entorse, na entorse de joelho pode ocorrer o estiramento ao a ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA).
Atletas que participam de esportes de alta impacto como futebol e basquete são mais propensos a ferir os ligamentos cruzados anteriores, as mulheres atletas também são mais propensas a lesão do LCA.
Anatomia

Anatomia normal do joelho, vista frontal
Três ossos se encontram para formar o joelho: o fêmur, tíbia e rótula (patela). 
Existem quatro principais ligamentos no joelho. Eles agem como cordas fortes para manter os ossos juntos e o joelho estável.

Ligamentos colaterais
Estes são encontrados nas laterais do joelho. O ligamento colateral medial está na interna do joelho e o ligamento colateral lateral fica no lado de fora da articulação. Eles controlam os movimentos laterais, varo e valgo.

Ligamentos cruzados
Estes são encontrados dentro da articulação do joelho. Eles se cruzam para formar um "X" com o ligamento cruzado anterior na frente e o ligamento cruzado posterior atrás. Os ligamentos cruzados controlar o movimento de vaivém de seu joelho, com o joelho em extensão completa também ajudam na estabilização de varo e valgo
O ligamento cruzado anterior corre diagonalmente no meio do joelho. Ela impede que a tíbia de deslize para frente do fémur, bem como fornece estabilidade rotacional para o joelho.

Descrição
Cerca de metade de todas as lesões do ligamento cruzado anterior ocorrem em associação com outras estruturas do joelho, como a cartilagem articular, meniscos, ligamentos colaterais ou fraturas.
A lesão ligamentar pode ser considerada uma "entorses" e são classificados em uma escala de gravidade.
Entorses Grau 1. O ligamento é levemente danificado em um grau um entorse. Foi ligeiramente esticado, mas ainda é capaz de ajudar a manter a estabilidade da articulação do joelho.
Entorse Grau 2. nessa situação algumas fibras se rompem. Isto é muitas vezes referido como uma ruptura parcial do ligamento.
Entorse Grau 3 . Este tipo de entorse é geralmente referido como uma ruptura completa do ligamento. O ligamento foi dividido em duas partes e da articulação do joelho fica instável.

As Rupturas parciais do ligamento cruzado anterior são raros, a maioria das lesões do LCA são rupturas completas ou quase completa.

Mecanismo de trauma
O ligamento cruzado anterior pode ser lesado de várias maneiras:
Mudando rápida de direção.
Parada abrupta 
Aterrissagem incorreta do salto
Trauma direto ou colisão, como no choque entre dois jogadores de futebol

Vários estudos têm mostrado que os atletas do sexo feminino têm uma maior incidência de lesão do LCA do que os atletas do sexo masculino em determinados esportes. A teoria do porque isso ocorre se deve a diferenças no condicionamento físico, força muscular e controle neuro muscular. Outras causas sugeridas incluem diferenças na pelve e membros inferiores e no alinhamento das pernas, frouxidão nos ligamentos e os efeito direto do estrogênio sobre as propriedades elásticas dos ligamentos.

Sintomas
Um dos sinais mais frequentes na ruptura do ligamento cruzado anterior e ouvir um ruído de estalo, muitas vezes esse estalo é ouvido pelas pessoas ao redor.Imediatamente após o paciente sente o joelho instável ou que vai sair do lugar. Outros sintomas comuns incluem:
  • Dor com o inchaço. O derrame articular é precoce, antes de 24 horas.  O inchaço e a dor podem resolver por conta própria em alguns dias porém ao retornar ao esporte o paciente relata uma sensação de falsei e instabilidade principalmente nas mudanças de direção. A realização de esportes com um lesão completa do LCA pode levar a agravamento das lesões articulares com lesão da cartilagem e dos meniscos. 
  • Perda de amplitude de movimento
  • Dor ao longo da linha articular
  • Desconforto ao caminhar
Exame Médico
Exame físico e história do paciente
Durante a primeira visita, o ortopedista colhe a história da lesão e o paciente deve tentar fazer um relato do mecanismo de trauma pois isso ajuda no diagnóstico das lesões associadas.

Exame físico, 
A maioria das lesões ligamentares pode ser diagnosticada com um exame físico completo do joelho. As principais manobras são: o Pivot Shift, exame de Lackman e a Gaveta Anterior, nessas manobras o ortopedista comprova o deslizamento anterior e a rotação antero lateral da tíbia sobre o fémur, A sensibilidade dos exames aumenta após a terceira semana após a lesão e o exame físico deve ser sempre repetido 15 dias após o exame clínico inicial.

Exames de imagem
Outros exames que podem ajudar no diagnóstico incluem:
Raios-X simples. Embora eles não mostrem a lesão do ligamento cruzado anterior, o raios-X simples pode mostrar uma lesão óssea associada.

Ressonância. Este estudo cria melhores imagens das partes moles como o ligamento cruzado anterior. No entanto, uma ressonância magnética geralmente não é necessário para fazer o diagnóstico de um LCA lesado, porém algumas vezes o exame se torna obrigatório principalmente para justificar uma cirurgia de reconstrução ligamentar junto ao seguro médico.

Tratamento
O Tratamento de uma ruptura do LCA não é necessariamente cirúrgica, dependendo das necessidades individuais do paciente. O jovem atleta envolvido em esportes de agilidade provavelmente irá necessitar de cirurgia para retornar com segurança ao esporte. O paciente menos ativo, geralmente mais indivíduos mais velhos,  podem ser capazes de retornar a uma vida mais calma, sem cirurgia.

História Natural da lesão do LCA
A história natural de uma lesão do LCA sem intervenção cirúrgica varia de paciente para paciente e depende do nível de atividade do paciente, grau de lesão e sintomas de instabilidade.
O prognóstico para a lesão  parcial do LCA é muitas vezes favorável com um período de reabilitação de pelo menos três meses. No entanto, alguns pacientes com rupturas parciais do LCA ainda podem ter sintomas de instabilidade. O acompanhamento clínico e o exame físico sequencial ajuda a identificar os pacientes com joelhos instáveis ​​devido a rupturas parciais do LCA.
As rupturas completas do LCA tem um resultado muito menos favorável. Depois de uma ruptura completa do LCA, alguns pacientes são incapazes de participar esportes com mudanças bruscas de direção como o futebol, enquanto outros têm instabilidade mesmo durante as atividades cotidianas como caminhar. Há alguns raros indivíduos que podem participar de esportes, sem quaisquer sintomas de instabilidade. Esta variabilidade está relacionada com a gravidade da lesão original e demais ligamentos rompidos no joelho, assim como as exigências físicas do paciente.

Tratamento não-cirúrgico
A ruptura completa do LCA não vai cicatrizar sem cirurgia. Mas o tratamento não-cirúrgico pode ser eficaz para os pacientes mais idosos ou têm um nível de atividade muito baixa. Se a estabilidade global do joelho está intacta o ortopedista pode recomendar um tratamento não-cirúrgicos com o uso.

Órteses. um tensor com reforço lateral irá proteger o joelho de uma instabilidade maior. O uso de um par de muletas por algumas semanas após a lesão acelera a recuperação das partes moles.

Fisioterapia. O tratamento inicial é com fisioterapia analgésica. À medida que o inchaço vai diminuindo, um programa de reabilitação é iniciado. Exercícios específicos restabelecerão o arco de movimento e a função.

Tratamento Cirúrgico
A cirurgia irá realizar a reconstrução do ligamento cruzado anterior. Ainda não dispomos de métodos eficientes de sutura para a maioria das lesões do LCA. Para reparar cirurgicamente o LCA e restaurar a estabilidade do joelho, o ligamento deve ser reconstruído usando tendões flexores ou parte do ligamento patelar. 

Os enxertos podem ser obtidas a partir de várias fontes. Muitas vezes, eles são retirados do tendão patelar, que corre entre a rótula e a tíbia. Os tendões isquiotibiais na parte de trás da coxa são uma fonte comum de enxertos. Menos frequentemente usamos um tendão do quadríceps. Finalmente, o enxerto de cadáver pode ser usado nos locais com banco de tecidos.
Há vantagens e desvantagens de todas as fontes de enxerto. A cirurgia para reconstrução do LCA é video assistida. A cirurgia artroscópica é menos invasiva e melhora o posicionamento dos túneis ósseos. Os benefícios de técnicas menos invasiva incluem menos dor no pós operatório, menos tempo e gasto no hospital e recuperação mais rápida.

Momento da cirurgia
A espera de algumas semanas para realizar a cirurgia permite a diminuição do edema e da inflamação pós traumática das partes moles e o restabelecimento do arco de movimento. A fisioterapia pré operatória ajuda na recuperação pós reconstrução do LCA. A realização precoce de uma reconstrução do LCA pode aumentar o risco de artrofibrose e diminuição do arco de movimento no pós operatório.

Reabilitação
A reabilitação desempenha um papel vital no retorno as atividades diárias e ao esporte. Um programa de fisioterapia irá a recuperar a força e o arco de movimentos do joelho. O tratamento fisioterápico inicialmente visa o retorno do arco de movimento, a seguir o foco e no retorno da força e no controle de propriocepção dos membros inferiores e retorno ao esporte.

Retorno ao Esporte.
Os protocolos atuais permitem o retorno ao esporte com 5 a 6 meses após a reconstrução do LCA.

LEIA MAIS
Dr Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 22/05/2013

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