Dr. Marcos Britto da Silva - Ortopedista,Traumatologia e Medicina Esportiva: Vitamina D Osteoporose e Doença Cardiovarcular

Vitamina D Osteoporose e Doença Cardiovarcular

Vitamina D e Sol 

A vitamina D é um hormonio produzido no pele a partir do colesterol quando a pele é exposta aos raios solares. Portanto o Sol é fundamental para o organismo produzir vitamina D.

A quantidade de vitamina D ingerida através dos alimentos é suficiente para as necessidades do organismo?
Não, se o paciente não pegar sol diariamente ele irá desenvolver carência de vitamina D.

A Vitamina D é uma vitamina ou um hormónio?
Uma "vitamina" por definição é uma substância reguladora requerida pelo organismo em pequenas porções porém o organismo não pode produzi-la.
Tecnicamente a vitamina D é um hormônio esteróide e pode ser produzido pelo organismo através da exposição ao sol.
A vitamina D continua a ser oficialmente classificada como vitamina por razões nutricionais e de saúde pública.

Vitamina D e Equilíbrio.
A vitamina D é um hormonio que participa da função de várias células, inclusive do sistema nervoso central. A carência de vitamina D está relacionado ao equilibrio e a carência de vitamina D está relacionada ao aumento do número de quedas em pacientes idosos.

Vitamina D e Câncer 
A vitamina D induz a diferenciação e inibe a proliferação de várias células no orgaminismo. A vitamina d em altas doses pode inibir a profiferação de células cancerosas porém ainda não conseguimos usar essa propriedade na prática clínica pois as concentrações requeridas para produzir esse efeito levam a hipercalcemia  ( aumento da concentração sanguinea de cálcio) que é prejudicial ao organismo.

Vitamina D e capacidade cognitiva
A vitamina D é um hormónio esteroide que ativa e modula várias células cerebrais, estudos recentes demonstraram que pacientes com deficiência de vitamina D tem diminuição da capacidade cognitiva e essa deficiência se acentua a medida que os níveis de vitamina D diminuem no sangue.

Como é o Metabolismo da Vitamina D?
Inicialmente ocorre uma Foto conversão na pele. O Colesterol mais especificamente a 7-dehidro colesterol se transforma em vitamina D3 ou nos casos onde o paciente não se expõe ao sol o paciente pode receber suplementação de vitamina D oralmente.
Após a pele a vitamina D3 vai para o Fígado e sobre uma hidroxilação: Vitamina D3 → 25(OH)D3, e esse é a principal fração circulante
Após o fígado a vitamina D segue para o rim e sofre uma segunda hidroxilação Rim: 25(OH)D3 → 1a,25(OH)2D3 que é a vitamina ativa.
A vitamina D e estão Transportada (1,25(OH)2D3) aos órgãos alvo.
Na célula ocorre a Ligação da 1,25(OH)2D3 ao receptor nuclear (chamado de RVD) do órgão alvo e ocorre a produção da resposta biológica.

Vitamina D e osteoporose.
A vitamina D é essencial para tratamento e para a prevenção da Osteoporose.

Vitamina D e Cálcio
A vitamina D faz parte integrante do metabolismo do cálcio, pois controla a absorção de cálcio no intestino, sem vitamina D o organismo não absorve o cálcio ingerido. Mesmo tomando suplementos de cálcio sem vitamina D não absorveremos esse cálcio.

Deficiência de Vitamina D na Infância.
A deficiência de vitamina D na infância leva ao raquitismo, doença causada pela deficiência na mineralização óssea que leva o esqueleto a ficar com os ossos curvos. A criança fica com as pernas arqueadas.

Quais as funções da vitamina D?
No Intestino ativa receptores que controlam a absorção do cálcio.
Na pele regula a Produção de mais vitamina D.
Regulam várias outros receptores nucleares no organismo.

Como ocorre a produção de vitamina D na pele?
A produção de vitamina D na pele ocorre principalmente nas camadas espinhosa e basal, sendo maior com 295-297 nm. Índice UV maior 3 (no Brasil esse indice é maior que 4-9 o ano todo) Nos paises de clima temperado ela ocorre na primavera e verão porém nunca atinge esses índices nos pólos.

Individuos de pele escura precisam de mais vitamina D?
Sim, Indivíduos melanodérmicos necessitam de mais tempo expostos ao sol para produzir a mesma quantidade de vitamina D que indivíduos de pele clara.

Onde ocorre a Deficiência de vitamina D?
Altamente prevalente nos Estados Unidos e Europa
Poucos dados sobre o Brasil - Em Teoria baixa incidência devido a possibilidade de exposição ao Sol. Estamos observando um aumento da incidência com o envelhecimento, 1/3 da população de meia idade e idosos nos USA tem deficiência de vitamina D.

Quais as causas de deficiência de vitamina D em pacientes mais idosos?
Varias são as causas podemos destacar: a dificuldade de locomoção, comorbidades, diminuição de exposição ao Sol, uso de roupas cobrindo todo o corpo, protetores solares e chapéu.

Qual a Dosagem sanguínea Normal de vitamina D?
A dosagem normal varia entre 30-100 ng/ml

Qual o papel da genética e da idade na absorção do Cálcio mediado pela vitamina D?
Dawson-Hughes B, et al: Calcium absorption on high and low calcium intakes in relation to vitamin D receptor genotype. J Clin Endocrinol Metab, 1995.
Receptores nucleares da Vitamina D (RVD) tem polimorfismo de resposta com indivíduos “bb” tendo > densidade mineral óssea que “BB”. ( isso ocorre devido a Ação nos receptores das células intestinais levando a uma menor absorção de calcio) ou seja individuos bb tem receptores nucleares mais sensíveis a vitamina D e portando respondem melhor, melhorando a absorção de calcio e prevenindo a osteoporose.

A idade influencia na vitamina D?
A concentração do RVD intestinais diminui com a idade, podendo ser uma causa da resistência a 1,25(OH) D3 no idoso, com consequente diminuição da absorção de cálcio nesse grupo etário.
Ou seja a medida que envelhecemos temos menos receptores portanto precisamos de mais vitamina D para obter as mesmas respostas anteriores.
Referencia Wémeau JL: Calciotropic hormones and ageing. Horm Res 1995.

A Fotoproteção com o uso de cremes e diminuição do áreas expostas ao Sol diminuem a concentração de vitamina D no Sangue?
Ferreira, AMO e colaboradores realizaram um trabalho de Correlação entre fotoproteção e concentração de 25 hidroxi-vitamina D e paratormônio entre médicos de São Paulo 
An. Bras. Dermatol, 2007.
Foram avaliados 50 voluntários: na maioria Médicos 35 a 60 anos na cidade de São Paulo.
Foram criados 2 grupos:
Grupo 1: fotoprotegidos: chapéu camiseta, sombra e filtro solar FPS 30 após 6 meses concentração sanguinea de vitamina D=29,2 ng/ml
Grupo 2 sem fotoproteção após 6 meses concentração sanguínea de vitamina D=35,4 ng/ml
Conclusão se diminuirmos muito as áreas expostas ao sol e usamos continuamente fotoprotetor podemos ficar com deficiência de vitamina D

Qual a relação entre Vitamina D e Sistema Cardiovascular?
Um corpo de evidências cada vez maior sugere que a deficiência de vitamina D pode afetar adversamente o sistema cardiovascular .Existe uma Associação entre Níveis de Vitamina D e:
  • Níveis de atividade da renina plasmática,
  • Pressão arterial,
  • Calcificação das artérias coronárias e
  • Prevalência de doenças cardíacas
Referencia: Zittermann A, Schleithoff SS, Koerfer R. Putting cardiovascular disease and vitamin D insufficiency into perspective. Br J Nutr. 2005.

Quais as Evidências entre Deficiência de Vitamina D e Doença Cardiovascular?
  • Estudos ecológicos tem demonstrado um aumento nas doenças coronarianas e da hipertensão com o aumento da distância da linha do equador,
  • Esse fenômeno que tem sido atribuído a alta prevalência de deficiência de vitamina D em regiões com menor exposição solar
Referencias:
Voors AW, Johnson WD. Altitude and arteriosclerotic heart disease mortality in white residents of 99 of the 100 largest cities in the United States. J Chronic Dis. 1979;
Fleck A. Latitude and ischaemic heart disease. Lancet. 1989
Grimes DS, Hindle E, Dyer T. Sunlight, cholesterol and coronary heart disease. QJM. 1996.
Rostand SG. Ultraviolet light may contribute to geographic and racial blood pressure differences. Hypertension. 1997
O'Connell TD, et al 1,25- Dihydroxyvitamin D3 regulation of cardiac myocyte proliferation and hypertrophy. Am J Physiol. 1997

Qual a relação entre a vitamina D e a hipertensão arterial?
Em ratos a não ativação dos receptores da vitamina D leva a aumento da regulação do sistema renina angiotensina com o desenvolvimento de hipertensão e hipertrofia do ventrículo esquerdo.

Qual a relação entre a Vitamina D e Proliferação de Cardio miócitos e musculatura lisa dos vasos?
In vitro ( pesquisa feita em laboratório): 1,25 dihidroxivitamina D suprime a expressão do gene da renina, regula o crescimento e a proliferação das células da musculatura lisa dos vasos e dos cardiomiócitos ( células musculares do coração)

Li YC, et al. 1,25 - Dihydroxyvitamin D(3) is a negative endocrine regulator of the renin-angiotensin system. J Clin Invest. 2002;

Qual a relação entre vitamina D, glicemia e a hipertensão?
Nesse trabalho foram avaliados 381 estudantes  universitários (201 Homens  e 180 Mulheres com idade media 24 anos)
Vitamina  D foi inversamente relacionado a massa corporal, a pressão sistólica e a circunferência abdominal
Nos modelos de analise com regressão multivariada, após ajuste para sexo e índice de massa corporal a 25 OH D foi um preditor da glicose plasmática rápida e da pressão sistólica na população em geral.
Conclusões: Parece que indivíduos com baixa vitamina D são mais gordos, tem pressão sanguinea mais alta e tem aumento da circunferencia abdominal.

Referencia: Gannag-Yared MH , Chedid R, Khalife S, Azzi E, Zoghbi F, Halaby G. Vitamin D in relation to metabolic risk factors, insulin sensitivity and adiponectin in a young Middle-Eastern population. Eur J Endocrinol. 2009 Mar.

Qual a relação entre a Insuficiência Cardíaca Congestiva e a Osteoporose?
Abou-Raya S , Abou-Raya A Osteoporosis and congestive heart failure in the elderly patient: Double disease burden. Arch Gerontol Geriatr. 2008 Oct 30.
esses autores avaliaram 126 pacientes, > 65 anos com Insuficiencia Cardíaca Congestiva

Observaram uma Associação direta entre a insuficiência cardíaca e diminuição da massa óssea.
A insuficiência cardíaca associada a osteoporose aumenta ainda mais o risco de fraturas nesse grupo.
Conclusão: estratégias para otimizar o tratamento da insuficiência cardíaca e melhorar os níveis de vitamina d  e da atividade físicas são críticos nesses pacientes

Qual a relação entre a Vitamina D e os Eventos Cardiológicos?
O estudo Avaliou a concentração de 25 OH no sangue em 1739 descendentes do estudo Framinghan
Idade média de 59 anos, 55% Mulheres, 45% Homens, Todos Brancos
Foi considerado Normal para o metabolismo ósseo a concentração de 25-OH D maior que 30 ng/ml
Considerou os seguintes níveis de deficiência:  
  • Deficiência 25-OH D menor que 15 ng/ml ( 28% casos )
  • Deficiência severa 25-OH D menor que 10 ng/ml ( 9% casos )
  • Grupo Controle 25-OH D maior 15 ng/ml
Durante acompanhamento médio de 5,4 anos 120 indivíduos apresentaram um evento cardiovascular
Nos Pacientes com 25-OH D < 15 ng/ml a Taxa de risco de relativo foi 1.62 (IC95% 1.11 a 2.36 p=0,01) quando comparada aos pacientes 25-OH >15 ng/ml
Esse efeito foi evidente somente nos pacientes com hipertensão, taxa de risco de 2,13 contra 1.04 nos pacientes não hipertensos.
Taxa de risco de 1.53 níveis de 10 a 15 ng/mL (IC95% 1.00 a 2.36) (P =0.01).Taxa de risco de 1.80 níveis « 10 ng/mL (IC95% 1.05 a 3.08) (P =0.01).
Ajustes posteriores em relação ao PCR atividade física ou uso de vitamina D não afetaram os resultados.
Conclusão: Há um aumento do risco de evento cardiovascular com a diminuição da concentração de 25(OH)D. ( em níveis mais acentuados )
A deficiência de Vitamina D está associada a incidentes cardiovasculares, porém, estudos clínicos e experimentais devem ser realizados para determinar se a correção dos níveis circulantes de vitamina D pode contribuir na prevenção de doença cardiovascular.
Referencia: Wang, TJ et al. Vitamin D Deficiency and Risk of Cardiovascular Disease Circulation Jan,2009

Qual a relação entre Vitamina D e dores Musculares ?
Badsha H, Daher M, Ooi Kong K Myalgias or non-specific muscle pain in Arab or Indo-Pakistani patients may indicate vitamin D deficiency. Clin Rheumatol. 2009 Mar

Avaliaram 139 pacientes , 95% mulheres, Media de Idade  = 40 anos - em DUBAI
  • 50% árabes dos paciente ( e dessas 92% usavam a burca. )
  • 31% indianas ( 11% usavam burca )
  • 16% brancos ocidentais
  • 3% orientais
74% desses pacientes apresentavam vitamina D menor que 20 ng/ml mesmo estando num Pais com muito Sol
Dos pacientes que apresentaram deficiência de vitamina 86% das árabes e somente 8% dos brancos ocidentais apresentaram deficiência de vitamina D que foi atribuída ao uso da Burca ( tipo de vestimenta que cobre todo o corpo)

Conclusão: Nesse trabalho 90% das pacientes com vitamina D menor que 20 ng/ml que receberam suplementação melhoraram das dores, sugerindo que a carência de vitamina D pode estar relacionada as dores crónicas.

Qual a Relação entre a Vitamina D Osteoporose e Osteomalacia ?
A Osteomalácia é a Carência de vitamina D no Osso que leva a Deficiência na mineralização da matriz óssea e provoca a Fragilidade Óssea, uma Diminuição da força e dores musculares, casos graves podem cursar com tetania.

Referencia: Mechica, JB Raquitismo e osteomalacia Arq. Bras. Endocrinologia Metab.1999, Dec. Pequena serie de 8 biopsias de crista ilíaca em pacientes com fratura de colo de Fêmur revelou 2 casos com osteomalacia

A densidade óssea é um favor determinante na etiologia da fratura do quadril.
Raro com densidade > 1,0 g/cm3
A incidência sobe para 16,6 fraturas por 100 indivíduos com densidade é menor que 0,6 g/cm3.

DEAN G. LORICH JBJS (A) 2004
Cranney, A. et al. Effectiveness and safety of vitamin D in relation to bone health. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 Aug

Revisão Sistemática de 167 artigos, 112 ensaios clínicos randomizados, 19 coortes prospectivos, 6 casos controle e 6 seis ensaios tipo antes e depois.
50% dos pacientes adultos maiores de 50 anos com fratura do quadril tem concentração sérica de vitamina D menor que 12ng/ml  nos USA.
Conclusâo: A deficiência de vitamina D esta associadas as quedas e também a um aumento da osteoporose.
O aumento da concentração de vitamina D circulante está associada a diminuição da incidência de quedas.

Qual a relação entre Vitamina D - Força Muscular e equilíbrio?
Quando encontramos Concentração sérica de 25 OH menores que 30 ng/ml observamos:
  • Aumento da incidência de quedas nos pacientes
  • Ocorre uma diminuição da força muscular
  • Deterioração do equilíbrio e da coordenação motora
Referencia: Dhesi et al. Neuromuscular and psycological funcional in elderly subjects who fal and the relationship with vitamin D status J Bone Miner. Res. 2003.

Suplementação de Vitamina D e diminuicão da incidência de Quedas?
Foram pesquisados 124 participantes idade média de 89 anos, 5 grupos: avaliou a incidência de quedas em 5 meses após suplementação de vitamina D

Os autores observaram uma diminuição na incidência de quedas quando a suplemetação foi maior ou igual a 800 unidades por dia

Gráfico com a Incidência  de quedas com em relação a dosagem de vitamina D tomada diariamente:
  • Placebo - 44%
  • 200 ui -    58%
  • 400ui -     60%
  • 600ui -     60%
  • 800ui -     28% ( menor incidência de quedas do grupo )
Parece que a diminuição da incidência de quedas ocorre somente com maiores valores de suplementação de vitamina D. pacientes que tomaram 800 unidades de vitamina D apresentaram somente 28% de quedas.
Referencia Broe, Kerry et al. A Higher Dose of Vitamin D Reduces the Risk of Falls in Nursing Home Residents: A Randomized, Multiple-Dose Study Journal of the American Geriatrics Society. February 2007.

Qual a Dose diária recomendada de vitamina D de acordo com a idade?
CRIANÇAS Até 6 meses                                 300UI
CRIANÇAS Mais de 6 meses                          400UI
ADULTOS com mais de 24 anos                     200UI
Gestantes e lactantantes                                   400UI
Na ausência de exposição ao sol                    800UI
IDOSOS                                                            1000UI

Tabela de conversão de pg/ml para pmol/l e ng/ml para nmol/l para converter basta multiplicar pelo numero.Vitamina D 
1,25-Dihydroxivitamina D pg/mL multiplicar por  2.6 e teremos o resultado empmol/L 
25-Hydroxivitamina D resultado em ng/mL multiplicar por 2.496 e teremos o resultado em nmol/L 
Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Atualizado em 01/03/2013.

18 comentários:

  1. Minha mãe tem 89 anos, tem dificuldade para andar, artrose no joelho e anda apoiando nas paredes para não cair, ela está com carência de vitamina D?

    Carlos Eduardo, Recife.

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  2. Carlos, Bom dia.

    O desequilibrio pode ser um sintoma da carência de vitamina D. Para termos certeza sugiro que você procure um ortopedista ou neurologista e realize a dosagem da vitamina D. Recife está próxima da linha do Equador e portanto tem níveis excelentes de ensolação e raios UVB adequados para produzir vitamina D.
    Porém é importante que sua mãe pegue sol diariamente, 5 minutos ao meio dia ou 15 minutos antes das nove horas ou após as quatro da tarde são suficientes. Nos braços, pernas, coxas e região posterior do torax. Lembre-se que a vitamina D é produzida na pele a partir do colesterol e temos que ter um área de superfície grande da pele para produzir vitamina D adequadamente.

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  3. quais são as principais fontes de vitamina d

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  4. Uma boa alimentação deve incluir verduras, legumes e frutas. A vitamina D é lipossolúvel e o leite integral é uma excelente fonte de Vitamina D, não esqueça que você também precisará de se expor ao Sol para ativar a vitamina D.

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  5. Ola gostaria de saber se no meu caso teria condições de reverter a minha situação, pois tenho lupus e fiquei com osteonecroses em tornozelo, joelho e punho.



    Sandra stel

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  6. Sandra Stel preciso do seu email para poder responder a sua pergunta

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  7. Dr.Marcos, gostaria de saber se a vitamina D3 para a osteoporose é suficiente sem o alendronato(fixador do cálcio). Grata
    bonequinha.clara@gmail.com
    Lilian

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  8. Meu pai é deficiente físico, possui osteoporose e muitos problemas de saúde, como ele não se expõe ao sol comprei para ele um suplemento de vitamina D3 com a seguinte composição

    Vitamin D3 (as Cholecalciferol) 5000UI por softgel

    como ele deveria administrar o suplemento, digo quantas vezes por semana já que 5000UI é muita coisa segundo o artigo acima, importei 360 softgels por 16 dólares.

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  9. Boa tarde.

    Sou Portuguesa e tenho o pé em equino varo devido a um acidente de viação em que lesionei o nervo ciático há cerca de 17 anos
    Ultimamente tenho sentido muitas dores. Caminho muito, cerca de 3Km por dia às vezes tenho que fazer esse trajecto mais que uma vez. Não conduzo e recuso-me a conduzir. Não me pergunte porquê.
    Sinto-me desesperada, porque não quero depender de terceiros para poder ir trabalhar, mas está a ser demais.
    Será que é esforço a mais para o pé, ou não tem nada a ver e até não faz mal?
    Um abraço.
    Graça Rebelo

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  10. A caminhada a principio é sempre um bom exercício, porém cada caso é um caso. Você deveria ver procurar um ortopedista e avaliar seu pé ( ou a parte que está doendo pois você não mencionou o local da dor) Algumas orteses também podem ajudar a posicionar o pé.

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  11. Gilberto para postar comentários é fácil basta seguir o blog

    ResponderExcluir
  12. Sou renal crônico e estou c/ deficiência de vit. D e a 2 semanas o endocrino receitou 10.000 Ui por semana e coincidentemente a minha PA q era de 90/60 baixou mais ainda 70/30 e ñ consigo terminar minhas sessões de hemodiálise, a vitamina D baixa a PA e a dosagem esta alta??

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    Respostas
    1. Você deve discutir isso com seu médico endocrinologista, pois o paciente renal cronico pode ter outras alterações como por exemplo hiperparatireoidismo secundário e pode ser necessário a uso de outras apresentações de vitamina D.

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  13. Dr. Marcos,

    Meu exame detectou 10 na vitamina D. Estou fazendo reposiçao com DePura (30 gotas por dia) há um mês e até agora pude notar apenas uma leve melhora nas dores musculares. Gostaria de saber qual a previsão para a total reposição e o fim das dores.

    Um abraço!

    ResponderExcluir
    Respostas
    1. A melhor maneira é fazer exames de sangue seriados

      Excluir
  14. Boa noite,
    Sou mulher, 55 anos, e recentemente, por meio de exames foi detectado que uma concentração sanguínea de vit. D de 21 ng/ml. Além disso, na densitometria foi constatada osteopenia na coluna lombar.
    Me foi receitado alendronato de sódio 70mg/semana.
    Estou insegura sobre a continuação do tratamento, pois na bula existe a advertência sobre reações adversas em pessoas que têm úlcera péptica e outros problemas digestivos. Este é o meu caso.
    Gostaria de procurar um especialista que me desse a orientação correta em relação ao meu problema de saúde e sobre o tratamento adequado. Mas, pelas suas respostas postadas no blog, parece que vários profissionais verificam este problema. Quem devo consultar? Um ortopedista? Um endocrinologista? Um cardiologista?

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